208例皮肌炎并發腫瘤相關因素分析

段大威，王再興

皮肌炎（dermatomyositis，DM）[1]是一種主要累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結締組織病，以亞急性和慢性發病為主，通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，也可表現為單一病變。任何年齡均可發病，有兒童期和40～60歲兩個發病高峰，男女患者之比約為1：2。DM并發腫瘤的病例報道較多，本文就安徽醫科大學第一附屬醫院2005—2015年確診DM 208例患者并發腫瘤高危因素及保護因素進行分析，進一步認識DM和腫瘤的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月—2015年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院新診斷DM的患者，按是否并發腫瘤分成腫瘤組與非腫瘤組。參閱尤旭杰和劉升云[2]分析DM并發腫瘤可能相關因素，著重分析：①臨床資料，包括性別、年齡、發病時間、臨床癥狀（皮損及肌無力）、臨床伴隨癥狀（惡性紅斑、皮膚壞死性血管炎、吞咽困難、雷諾現象、關節炎或關節痛、間質肺炎）、并發腫瘤類型。②實驗室指標：腫瘤指標、肌酸激酶（CK）、紅細胞沉降率（ESR）、低C4、淋巴細胞降低、自身抗體[Jo-1和抗核抗體（ANA）]、鐵蛋白。③糖皮質激素治療反應及治療轉歸。

1.2 診斷標準

所有入選者均為新診斷皮肌炎患者，符合Bohan和 Peter標準[3]。

1.3 統計學方法

皮肌炎并發腫瘤高危臨床因素分析：計量資料進行描述性分析，率之間用四格表法，組間比較采用χ2檢驗進行分析。

2 結果

2.1 一般資料

入選的208例DM患者中并發腫瘤患者32例（男19，女13例），未并發腫瘤患者176例（男65，女111例），腫瘤發生率為15.38%，男性發生腫瘤比率（22.62%）高于女性（10.48%）。腫瘤組平均發病年齡（60.81±11.33）歲，較非腫瘤組平均發病年齡（48.99±17.19）歲高。

2.2 腫瘤發生情況

腫瘤組32例，先于DM診斷腫瘤6例，占18.75%；同時診斷21例，占65.63%；后于DM診斷腫瘤5例，占15.63%。腫瘤類型包括：肺癌11例，食管癌6例，胃癌5例，鼻咽癌3例，縱膈癌及肝癌各2例，喉癌、頸部轉移癌、外周T細胞淋巴瘤、乳腺癌各1例。1例患者同時患有食管癌和肝癌。

2.3 腫瘤組與非腫瘤組臨床特點

肺間質病變腫瘤組3例（9.38%），非腫瘤組62例（35.23%）差異具有統計學意義（P＜0.005）；腫瘤組糖皮質激素治療反應差，與非腫瘤組比較差異具有統計學意義（P＜0.005）；腫瘤組急性發病的肌炎4個月較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.5）；腫瘤組惡性紅斑發生較非腫瘤組差異無統計學意義（P=1）；腫瘤組皮膚壞死性血管炎較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.90）；腫瘤組吞咽困難較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.10）；腫瘤組雷諾現象較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.75）；腫瘤組關節炎或關節痛較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.05）；腫瘤組住院期間病死率較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.50），結果見表1。

表1 DM并發腫瘤與未并發腫瘤患者的臨床特點比較 （例）

2.4 腫瘤組與非腫瘤組實驗室指標比較

腫瘤組ANA陽性少見，與非腫瘤組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；腫瘤組CA125陽性較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.10）；腫瘤組CA199陽性較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.25）；腫瘤組ESR＞35 mm/h較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.50）；腫瘤組CK升高較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.25）；腫瘤組C4降低較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.75）；腫瘤組淋巴細胞降低較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.25）；腫瘤組抗Jo-1抗體陽性較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.50）；腫瘤組鐵蛋白（SF）升高較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.05）；腫瘤組癌胚抗原（CEA）陽性較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.25）；腫瘤組C-反應蛋白（CRP）升高較非腫瘤組差異無統計學意義（P＞0.90），結果見表2。

表2 DM并發腫瘤與未并發腫瘤患者的實驗室指標比較 （例）

3 討論

相關研究表明，腫瘤可出現在DM的任何時期，一般在診斷DM前后4年內，1年內多見。DM并發腫瘤的具體機制仍不清楚，可能與以下因素相關：①免疫功能紊亂；②交叉免疫反應；③病毒感染：部分臺灣學者發現鼻咽癌與EB病毒感染相關[4]，丙型肝炎病毒（HCV）和（或）乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌相關。本研究32例腫瘤患者中鼻咽癌3例，肝癌2例，因此病毒感染是否在DM并發腫瘤中發揮作用尚需進一步研究；④遺傳相關：有研究表明1/2腫瘤患者存在p53抑癌基因突變，Hoshida等[5]、張士發等[6]研究均發現p53基因突變與DM伴腫瘤具有相關性。

本文統計分析發現，先于DM診斷腫瘤患者6例，占18.75%；同時診斷DM和腫瘤患者21例，占65.63%；后于DM診斷腫瘤患者5例，占15.63%。腫瘤同時并發DM最多，其次為腫瘤先發。208例DM并發腫瘤相關因素分析包括以下方面：①高危因素：研究發現腫瘤組平均發病年齡（60.81±11.33）歲，較非腫瘤組平均發病年齡（48.99±17.19）高，男性伴發腫瘤患者19例，高于女性伴發腫瘤患者13例，因此對超過45歲的男性DM患者應高度警惕有無并發腫瘤[3]。統計發現腫瘤組較非腫瘤組糖皮質激素治療反應差，差異有統計學意義。因此對糖皮質激素治療反應不佳患者應警惕有無并發腫瘤。此外發現急性發病肌炎（4個月）、惡性紅斑、皮膚壞死性血管炎、吞咽困難、無肌病癥狀、血沉＞35 mm/h、較高的CRP水平、補體C4水平降低、腫瘤指標CA19-9和CA125陽性，差異無統計學意義。②保護因素：魏群等[7]研究發現，間質肺在DM患者中發病率為42.9%，本研究發現并發間質肺患者65例，占DM患者31.3%，與文獻報道DM并發間質肺發生率8%～65%相一致。Grau等[8]研究表明，肺間質病變與腫瘤發生成負相關。本研究統計結果表明并發腫瘤組出現肺間質病變少見，與非腫瘤組比較差異具有統計學意義（P＜0.005），可見DM并發腫瘤患者肺間質病變相對少見，與文獻報道一致。并發腫瘤組ANA陽性少見，與非腫瘤組比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。Chinoy等[9]報道顯示，自身抗體陰性患者更易并發惡性腫瘤，與本文ANA陰性患者更易發生腫瘤一致。但本研究發現抗Jo-1抗體陽性腫瘤組與非腫瘤組無明顯差異，其相關性有待于進一步探討。研究發現關節炎或關節痛、淋巴細胞降低、雷諾現象統計差異無統計學意義。③存在爭議的因素：多項研究表明，并發CK異常升高的DM患者可能存在潛在的惡性腫瘤。但同樣有文獻表明DM臨床表現典型或癥狀嚴重、而CK正常時易并發腫瘤，本文研究發現腫瘤組與非腫瘤組差異無統計學意義，與唐福林和趙綿松[10]研究一致，與鄒耘等[11]研究存在差異，仍需進一步研究其相關性。

32例腫瘤患者，住院期間4例病死（12.5%），同期非腫瘤176例，13例死亡（7.4%），二者差異無統計學意義（P＞0.5）。DM并發腫瘤患者的病死率是非腫瘤患者的1.7倍，腫瘤、心肺并發癥及感染是最常見、最主要的死亡原因[12]。

綜上所述，DM易并發腫瘤，可發生于DM的任何時期，因此對＞40歲、尤其不伴有間質肺、實驗室指標ANA陰性、糖皮質激素治療反應差的患者應積極篩查，定期隨訪，達到早發現、早診斷、早治療的目的，改善患者的預后。