醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診制約因素解釋結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建研究

■ 杜曉莉 王秋霞 劉 斌 劉 利

雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的重要內(nèi)容，也是醫(yī)聯(lián)體有效運行重要的實現(xiàn)途徑。盡管我國醫(yī)聯(lián)體下的雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)已經(jīng)有了很大進步[1]，但在實踐過程中常出現(xiàn)“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的“單向轉(zhuǎn)診”局面。醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診還存在明顯的脫節(jié)，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)聯(lián)體的健康發(fā)展。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出：以落實醫(yī)療機構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機制和激勵機制，推動構(gòu)建分級診療制度[2]。借助于醫(yī)聯(lián)體模式建立的雙向轉(zhuǎn)診實踐尚處于初始階段，存在著許多問題和不足[3]， 值得進一步思考和完善。

1 資料與方法

1.1 方法

解釋結(jié)構(gòu)模型法(Interpretative Structural Modeling Method，ISM)是美國John Warfield教授于1973年為分析復(fù)雜社會經(jīng)濟系統(tǒng)結(jié)構(gòu)問題而開發(fā)出的一種系統(tǒng)分析方法[4]。本研究采用ISM法識別出雙向轉(zhuǎn)診制約因素的邏輯結(jié)構(gòu)及因素間的相互作用關(guān)系，提高對雙向轉(zhuǎn)診制約因素的認(rèn)識和理解程度。

歸納總結(jié)近年來關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診影響因素研究的文獻，篩選出制約雙向轉(zhuǎn)診實施的因素，結(jié)合衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜业囊恢滦院蓑灒罱K確定15類制約因素。通過解釋結(jié)構(gòu)模型在線處理平臺對各要素間相互影響關(guān)系的辨識，并利用相鄰矩陣的邏輯運算得到要素間的可達性矩陣，然后進一步分解為層次清晰的多級遞階形式，將復(fù)雜系統(tǒng)分解為清晰的有向圖示[4]。

1.2 建模步驟

1.2.1 雙向轉(zhuǎn)診制約因素編碼。將制約雙向轉(zhuǎn)診的15個要素歸為一個集合Si，對每個要素進行編碼：S1-醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診積極性，S2-患者轉(zhuǎn)診意愿，S3-政府財政投入，S4-轉(zhuǎn)診程序標(biāo)準(zhǔn)，S5-轉(zhuǎn)診通道平臺，S6-配套保障政策，S7-醫(yī)保報銷比例，S8-基本藥物目錄，S9-制度宣傳力度，S10-醫(yī)療服務(wù)水平，S11-設(shè)施設(shè)備環(huán)境，S12-責(zé)任利益分配，S13-考核監(jiān)督機制，S14-功能角色定位，S15-轉(zhuǎn)診規(guī)章制度。

1.2.2 構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制約因素的鄰接矩陣A。首先通過小組討論的方法宏觀判斷要素集合中每2個要素間是否存在直接影響關(guān)系，然后邀請衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域?qū)＜覍ο到y(tǒng)要素關(guān)系進行核驗，最終確定各要素之間的關(guān)系。當(dāng)Si對Sj有直接影響時，Sij值為1，否則當(dāng)Si對Sj無直接影響時，Sij值為0；構(gòu)建鄰接矩陣A=(aij)N×N，其中N=15。

1.2.3 構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制約因素的可達矩陣M。鄰接矩陣反應(yīng)的是各要素間的直接影響關(guān)系，可達矩陣能反應(yīng)各要素間的直接和間接關(guān)系。利用解釋結(jié)構(gòu)模型在線計算平臺，輸入建立好的鄰接矩陣，通過在線計算得出雙向轉(zhuǎn)診制約因素的可達矩陣M。

1.2.4 建立雙向轉(zhuǎn)診制約因素的解釋結(jié)構(gòu)層級圖。通過對可達矩陣進行區(qū)域分解和級位劃分，確定各影響因素間的層級關(guān)系。采用結(jié)果優(yōu)先的方式建立層級明晰的解釋結(jié)構(gòu)模型（圖1）。

圖1 醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診制約因素解釋結(jié)構(gòu)模型

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診制約因素的階梯

由結(jié)構(gòu)模型可知，醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的15類制約因素存在一個“四階梯結(jié)構(gòu)”和“一條傳導(dǎo)環(huán)路”。制約雙向轉(zhuǎn)診有效實施的直接因素是“患者轉(zhuǎn)診意愿”，核心因素是“配套保障政策”，將四級階梯結(jié)構(gòu)依次命名為個體因素、機構(gòu)因素、制度因素和政策因素，通過“政策-制度-機構(gòu)-個體”逐級遞階，共同影響著雙向轉(zhuǎn)診的有效實施。

2.2 政策因素與制度因素的遞階關(guān)系

醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診實施陷入困境的根源在于政策保障體系不健全。1997年國家在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度，其后多項政策均有提及，但對于落實雙向轉(zhuǎn)診制度沒有切實可行的措施和方法以及對實施效果的考核評價指標(biāo)，在具體實施過程中可操作性不強[5]。醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診相輔相成的關(guān)系依賴于國家頂層規(guī)則的宏觀調(diào)控，但目前醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診的建設(shè)還處于摸索階段，在推行方面尚未形成統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和配套支持政策[1]。缺乏政策的宏觀引導(dǎo)，從而導(dǎo)致國家財政供給、醫(yī)保報銷和基本藥物等制度的調(diào)整不能與雙向轉(zhuǎn)診制度有機結(jié)合。

2.3 制度因素和機構(gòu)因素的遞階關(guān)系

制度因素的不完善直接影響著醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診有序運行，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保報銷比例差額在10% 15%，對有支付能力的患者來說這不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者寧愿自付多出一些也要滿足就醫(yī)需求[6]。此外，基本藥物制度在實際執(zhí)行過程中仍出現(xiàn)不同程度的目錄內(nèi)藥品“不夠用、用不上和不能用”的現(xiàn)象，以至于影響基層醫(yī)療機構(gòu)的正常診斷和治療工作[7]，致使患者下轉(zhuǎn)基層不能得到連續(xù)治療。近年來國家明顯加大了對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，但是效果卻不盡如人意。基層落后的主要原因不是設(shè)備設(shè)施陳舊，而是人力資源流失，國家把錢投入到設(shè)備而非人才上，不能從根本上使基層擺脫落后，從而阻礙分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的順利進行。醫(yī)保、基藥、財政等制度不同步嚴(yán)格限制了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者雙向轉(zhuǎn)診的積極性，且對于制度的解讀與宣傳仍有待落實。

2.4 機構(gòu)因素和個體因素的遞階關(guān)系

醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診運行規(guī)范影響著個體意識及行為。首先醫(yī)療機構(gòu)的功能定位不清楚，權(quán)、責(zé)、利不明晰，醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診主要從滿足自身利益和發(fā)展需要出發(fā)，靠相互之間的協(xié)議和約定來實施，主管部門沒有對醫(yī)療機構(gòu)實施雙向轉(zhuǎn)診進行規(guī)范與監(jiān)管[8]，缺乏有效的制度約束和激勵機制。其次轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)尚無據(jù)可依，轉(zhuǎn)診通道平臺不暢通，醫(yī)療機構(gòu)間技術(shù)水平差距較大，目前轉(zhuǎn)診多為單向轉(zhuǎn)診，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象較為普遍。由于缺乏暢通的轉(zhuǎn)診平臺和渠道，給患者及家屬帶來極大不便，轉(zhuǎn)診的繁瑣程序、旅途奔波以及對新醫(yī)生的擔(dān)憂都讓患者（特別是老年人或行動不便者）心力交瘁，患者期望得到連續(xù)治療，因此難免會產(chǎn)生轉(zhuǎn)診抵觸心理。最后基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施設(shè)備匱乏且陳舊，醫(yī)療服務(wù)水平較低，長此以往降低了患者的信任感，從而患者跟隨優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向城市大型醫(yī)院傾斜，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)逐漸陷入萎縮的惡性循環(huán)。

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診的有序開展必須完善保障政策并健全配套機制，驅(qū)動醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診有序運行，從而引導(dǎo)個體的全面參與，最終形成合理有序就醫(yī)的分級診療格局。

3.1 政策與制度協(xié)同推進

頂層規(guī)則的宏觀調(diào)控是雙向轉(zhuǎn)診制度有效實施的關(guān)鍵，配套保障政策應(yīng)與醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同推進。目前絕大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體僅靠醫(yī)療機構(gòu)間自發(fā)簽訂協(xié)議組建，自身存在諸多問題與困境，因而驅(qū)動雙向轉(zhuǎn)診實施的效果可想而知。政府部門作為“掌舵人”而非“劃槳人”，應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生資源，完善醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，細化雙向轉(zhuǎn)診規(guī)章制度和實施指南，從宏觀層面建立科學(xué)合理的政策保障體系，促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)價格等制度與醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診有效聯(lián)動，為雙向轉(zhuǎn)診的順利實施保駕護航。

3.2 制度與機構(gòu)相輔相成

雙向轉(zhuǎn)診制度在發(fā)達國家社區(qū)醫(yī)院成功運轉(zhuǎn)的背后，起實際作用的是一條非常完備的制度鏈條[9]。充分發(fā)揮醫(yī)保在雙向轉(zhuǎn)診中的杠桿作用，改革醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付方式，按病種、人頭等多種復(fù)合付費方式打包預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體，引導(dǎo)大醫(yī)院主動開展雙向轉(zhuǎn)診；拉大各級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例，按照轉(zhuǎn)診流程的患者可正常報銷醫(yī)保，非正規(guī)轉(zhuǎn)診患者醫(yī)保低于比例報銷或者不給與報銷。適當(dāng)放開基層藥物制度權(quán)限，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立藥物配送中心，基層機構(gòu)合理用藥可經(jīng)中心同意調(diào)配，減少轉(zhuǎn)診患者用藥的后顧之憂。加大財政對醫(yī)聯(lián)體的精準(zhǔn)投入，除了設(shè)施設(shè)備更應(yīng)加大對人才投入，從而提高基層醫(yī)療實力，重拾患者對基層的信任，為雙向轉(zhuǎn)診的順利推行奠定良好基礎(chǔ)。

3.3 機構(gòu)與個體互利共贏

結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的特點與優(yōu)勢建立科學(xué)合理的轉(zhuǎn)診規(guī)范，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和服務(wù)范圍，借助臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)規(guī)范制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，詳細規(guī)定轉(zhuǎn)診疾病種類、轉(zhuǎn)診時間、轉(zhuǎn)診科室，簡化轉(zhuǎn)診程序，暢通轉(zhuǎn)診渠道，為轉(zhuǎn)診患者提供更多優(yōu)先、便捷的服務(wù)。明晰各級醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利、責(zé)任、利益歸屬，避免利益糾葛與醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，減輕轉(zhuǎn)診帶來的后顧之憂；建立科學(xué)合理的考核監(jiān)督體系，健全激勵與約束機制，將醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、薪酬待遇與雙向轉(zhuǎn)診開展質(zhì)量掛鉤，并加強衛(wèi)生部門、醫(yī)保、社會監(jiān)管。利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相互幫扶的便利條件提高基層 醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，加強基層人才等“軟件”和設(shè)備等“硬件”的投入，采取“一對一”幫扶模式提升基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力，確保患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診能享受到同質(zhì)化服務(wù)。統(tǒng)籌推進各級醫(yī)療機構(gòu)信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通互享，從而實現(xiàn)居民電子健康檔案和電子病歷等信息的連續(xù)性記錄，進而為減少患者在轉(zhuǎn)診過程中的重復(fù)檢查、提高雙向轉(zhuǎn)診的效率等各方面提供技術(shù)支持[10]。同時加強社區(qū)、醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)媒體的宣傳，讓百姓了解并認(rèn)可國家的惠民、利民、便民政策，從而自發(fā)接受雙向轉(zhuǎn)診。