醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查

■ 鄭一帆 羅楨妮 伍寶玲

自2015年9月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措以來，落實分級診療制度建設(shè)就成為近年來醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容[1]。2017年4月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出：到2020年，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，助力實現(xiàn)分級診療有效就醫(yī)格局[2]。醫(yī)療聯(lián)合體，正是推進(jìn)分級診療制度落地的有效載體：通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位歸位，盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制完善，最終實現(xiàn)分級診療[3]。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療資源的核心，承擔(dān)著衛(wèi)生政策實踐與宣傳的責(zé)任，有義務(wù)在日常的醫(yī)療服務(wù)工作中為患者傳達(dá)準(zhǔn)確的衛(wèi)生政策信息。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的認(rèn)知與態(tài)度，直接影響著患者對醫(yī)聯(lián)體及分級診療制度建設(shè)的理解與認(rèn)可，故了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的認(rèn)知與態(tài)度情況具有重要的現(xiàn)實意義。

本研究以此為背景，了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體及分級診療制度的認(rèn)知情況，分析其對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度及其影響因素，以期為政策推進(jìn)提供參考意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在國內(nèi)中西部地區(qū)選取兩個典型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體（一個為緊密型，一個為半緊密型），對醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)17個成員單位中的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士及行政管理人員等共計1 067名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。本研究回收有效問卷1 012份，有效回收率為94.66%。其中緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員問卷453份，半緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員559份。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)政策文獻(xiàn)，自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括5個部分：被調(diào)查者基本情況、醫(yī)務(wù)人員對分級診療的認(rèn)知情況、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療態(tài)度影響因素的多元回歸分析。問卷采用自填方式開展。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，運用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。采用描述性統(tǒng)計方法對問卷的指標(biāo)進(jìn)行描述，采用卡方分析討論不同醫(yī)聯(lián)體類型醫(yī)務(wù)人員對分級診療、醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況，不同級別、醫(yī)聯(lián)體類型醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度，運用多元回歸分析探討影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療態(tài)度的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

在被調(diào)查的1 012名醫(yī)務(wù)人員中，女性占比71.2%；平均年齡為33.6歲，30 50歲的人數(shù)最多。工作職務(wù)上，護(hù)士所占比例最大，為42.2%。總體而言，在學(xué)歷上以本科為主，所占比例為54.2%，半緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員碩博學(xué)歷所占比例為19.2%，高于緊密型醫(yī)聯(lián)體的2.6%。大部分醫(yī)務(wù)人員工作年限小于10年，所占比重為63.45%。醫(yī)務(wù)人員月均收入主要集中于3 000 4 500元。

2.2 不同類型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對分級診療的認(rèn)知情況

參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，僅有10.3%能夠正確判斷分級診療的模式；超過一半的醫(yī)務(wù)人員能夠正確判斷實施分級診療的意義與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位；不同醫(yī)聯(lián)體類型醫(yī)務(wù)人員在正確判斷不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位方面存在差異（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同類型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對分級診療的認(rèn)知情況

2.3 不同類型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況

受訪人員中，只有44.6%的醫(yī)務(wù)人員了解國家/本省出臺的有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的指導(dǎo)意見。其中緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員對國家/本省出臺的有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的了解率（56.5%）高于半緊密型醫(yī)聯(lián)體（34.9%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在正確判斷所在醫(yī)聯(lián)體類型方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體（69.5%）遠(yuǎn)高于半緊密醫(yī)聯(lián)體（27.2%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 不同類型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況

2.4 不同級別、醫(yī)聯(lián)體類型醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度情況

此次研究通過5個方面測量醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度：醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體有利于為患者提供疾病診療-康復(fù)-長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體有利于促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)與權(quán)責(zé)清晰、醫(yī)聯(lián)體有利于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、醫(yī)聯(lián)體有利于加強(qiáng)內(nèi)部信息化建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度則通過非常認(rèn)可、認(rèn)可、中立、不認(rèn)可、非常不認(rèn)可5個程度衡量，分別對應(yīng)數(shù)值5～1。

總體來看，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療持肯定態(tài)度；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的支持態(tài)度要高于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度存在差異（P＜0.05）；不同醫(yī)聯(lián)體類型醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度差異不大（P＞0.05）。詳見表3。

表3 不同級別、醫(yī)聯(lián)體類型醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度情況

2.5 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療態(tài)度的影響因素

以醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度為應(yīng)變量，以性別、年齡、參加工作年限、醫(yī)聯(lián)體類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（作啞變量）、工作職務(wù)（作啞變量）、學(xué)歷（作啞變量）、近3個月月均收入（作啞變量）、分級診療認(rèn)知情況、醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況為自變量。經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、月均收入、分級診療認(rèn)知情況與醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況不同的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度有差異。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級與分級診療認(rèn)知情況是影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療態(tài)度的重要因素，對分級診療與醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況越好，對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度就會越積極。詳見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療態(tài)度影響因素多元回歸模型

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體及分級診療相關(guān)知識的認(rèn)知水平仍有待提高

研究結(jié)果顯示，參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度均值為4.01，表明醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的態(tài)度是認(rèn)可的，與國內(nèi)同類研究[4]結(jié)果一致。近年來，國家多次出臺政策文件強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體模式對構(gòu)建分級診療體系的重要意義，指導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過構(gòu)建多種形式的醫(yī)聯(lián)體模式推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員對其建設(shè)思想的認(rèn)知也逐漸深入。但研究結(jié)果顯示，89.7%的醫(yī)務(wù)人員不能正確判斷分級診療的就醫(yī)模式，接近一半的醫(yī)務(wù)人員無法正確判斷實施分級診療的意義與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，超過50%的醫(yī)務(wù)人員不能正確判斷其所在醫(yī)聯(lián)體的類型，表明醫(yī)務(wù)人員對分級診療及醫(yī)聯(lián)體具體知識的認(rèn)知水平總體偏低。在調(diào)研走訪中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未就有關(guān)政策文件對全體醫(yī)務(wù)人員開展正式的傳達(dá)與培訓(xùn)，對院內(nèi)日常開展醫(yī)聯(lián)體及分級診療的建設(shè)工作，醫(yī)務(wù)人員也更傾向于視其為一項硬性的政治任務(wù)[5-6]。

3.2 核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級診療建設(shè)的主動性欠佳

研究結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級是影響醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療態(tài)度的重要因素；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員更認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體對分級診療建設(shè)的促進(jìn)作用。分析原因：一方面，國家近年來不斷加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注力度，在政策扶持與財政補(bǔ)貼上予以傾斜，故基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)展前景持有積極樂觀的態(tài)度；另一方面，在醫(yī)聯(lián)體模式建設(shè)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)、人員、設(shè)備等方面受到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶，服務(wù)能力與管理水平得到一定程度的發(fā)展。相較于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參與醫(yī)聯(lián)體及分級診療建設(shè)的態(tài)度并不夠主動[7]。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，主要方式為核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)師或下派專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床一線工作。這種方式雖然有利于提升基層的接診量，但并不能保障上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長久參與的積極性。我國實行差額撥款制度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需依靠經(jīng)營收入確保機(jī)構(gòu)盈利，在當(dāng)前醫(yī)事服務(wù)收費不合理的情況下，提高患者接診量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采取的運營模式[8]。核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派專家?guī)头龌鶎樱颊咭矔S之下沉基層，導(dǎo)致科室收益減少，有研究表明三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員顯著排斥去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作[9-10]。

目前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)處于探索階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制尚未成熟，仍舊處于風(fēng)險自擔(dān)、利益獨享狀態(tài)[11-12]。目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中普遍缺乏對雙向轉(zhuǎn)診明確的考核指標(biāo)，核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級診療建設(shè)中缺乏明確的的權(quán)責(zé)定位，利益驅(qū)動機(jī)制也尚未明晰，致使核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療建設(shè)處于被動地位，缺乏積極性。

3.3 醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療就醫(yī)格局構(gòu)建，醫(yī)務(wù)人員工作保障與激勵機(jī)制有待完善

研究結(jié)果顯示，月均收入在3 000元以上的醫(yī)務(wù)人員，對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的認(rèn)同程度更高。有研究發(fā)現(xiàn)，參與分級診療工作后，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均有一半以上的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作負(fù)擔(dān)有所增加，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作負(fù)擔(dān)有所增加的比例高達(dá)87.1%[13]。在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體與分級診療政策實施后，各級醫(yī)務(wù)人員的工作量都有所增加，但薪酬制度卻沒有隨之進(jìn)行合理的動態(tài)調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量與工作能動性難以實現(xiàn)長足的保障。有調(diào)查研究表明，加入醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)務(wù)人員對當(dāng)前工作狀態(tài)不滿意的主要原因是薪資待遇問題[14]。因此，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體與分級診療建設(shè)中的重要作用，必須從醫(yī)務(wù)人員的切身角度出發(fā)，完善相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制與激勵機(jī)制，激活醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4 建議

4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)引導(dǎo)，深化醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體及分級診療的認(rèn)知水平

醫(yī)務(wù)人員是實施醫(yī)聯(lián)體及分級診療建設(shè)工作的關(guān)鍵角色，了解熟悉我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度是其基本的職業(yè)要求[15]。研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對分級診療和醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況越好，對醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療的認(rèn)同感會更好。故醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣傳力度，對參與醫(yī)聯(lián)體活動的醫(yī)務(wù)人員開展多種形式的宣講與培訓(xùn)，真正認(rèn)識到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對分級診療的促進(jìn)作用。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對分級診療制度具體內(nèi)容的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對分級診療制度建設(shè)的知曉率與支持率，使醫(yī)務(wù)人員明確轉(zhuǎn)診的規(guī)定與流程，給予患者合理有效的就醫(yī)指導(dǎo)。與患者溝通時醫(yī)務(wù)人員可主動對患者進(jìn)行分級診療的宣教，醫(yī)患配合共同推動分級診療模式的完善與發(fā)展。

4.2 完善長效合作機(jī)制，提升核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動性和積極性

醫(yī)聯(lián)體模式下各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與管理水平存在顯著差異，利益訴求與風(fēng)險承擔(dān)能力也不盡相同。只有實現(xiàn)明確的分工協(xié)作機(jī)制與統(tǒng)一的利益驅(qū)動機(jī)制，才能更好促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源的優(yōu)化整合，達(dá)到“上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診”的目的。首先，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)與運行機(jī)制，探索實行醫(yī)聯(lián)體法人化管理，以出資人取代原衛(wèi)生行政部門精確產(chǎn)權(quán)管理，完善出資人和醫(yī)聯(lián)體之間的契約式委托代理制，設(shè)立專職辦事機(jī)構(gòu)與人員，促使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)工作的責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一明確，強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同力[16]。其次，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)角色，加大財政支持力度，完善對核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，如取消財政對大型綜合醫(yī)院按床位和人頭補(bǔ)助的方式，設(shè)立專項補(bǔ)償項[17]；針對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定合理的績效評價指標(biāo)，對核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考核危重病人占比、三四級手術(shù)率等指標(biāo)，對于基層則側(cè)重考核首診病人數(shù)量和慢病診療率等指標(biāo)[18-19]；依據(jù)績效指標(biāo)考核結(jié)果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的獎懲措施，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體工作的積極性。

4.3 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)考核與激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性

醫(yī)務(wù)人員在推動建設(shè)醫(yī)聯(lián)體與分級診療制度、宣傳與引導(dǎo)患者合理就醫(yī)方面發(fā)揮著重要的導(dǎo)向作用，醫(yī)務(wù)人員參與衛(wèi)生政策的積極性應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的充分重視。有效提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，要從醫(yī)務(wù)人員的切身利益角度考慮，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部績效考核與薪酬激勵制度，結(jié)合績效考核權(quán)重指標(biāo)增強(qiáng)物質(zhì)激勵程度。基層醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著繁重的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，但目前實施的“收支兩條線”無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身的價值，可在政策激勵上向基層醫(yī)務(wù)人員傾斜，探索超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的原則，拉大績效工資差額，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員能動性[20]；充分調(diào)動大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下基層的積極性，可將醫(yī)務(wù)人員參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶工作納入職稱晉升的考核內(nèi)容，利用醫(yī)聯(lián)體平臺優(yōu)勢為醫(yī)務(wù)人員提供良好的職業(yè)培訓(xùn)與發(fā)展機(jī)會，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值。