HFACS在海上交通事故的研究綜述

王東升 李悅琪 李春澤

摘 要：論文介紹了人的因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）的產(chǎn)生背景、模型框架結(jié)構(gòu)等內(nèi)容。然后綜述了HFACS模型在航海領(lǐng)域的應(yīng)用及發(fā)展，分析了HFACS的特點(diǎn)，說(shuō)明了將其引入海上交通事故調(diào)查中的可行性。最后，論文分析了HFACS的優(yōu)勢(shì)和不足，設(shè)想了HFACS進(jìn)一步應(yīng)用發(fā)展的前景。

關(guān)鍵詞：HFACS 人為因素 海上交通事故

1.HFACS的背景及模型框架

二十世紀(jì)末，飛機(jī)本身已相當(dāng)可靠，人已經(jīng)成為導(dǎo)致飛行事故的重要因素。越來(lái)越多的航空安全從業(yè)人員開(kāi)始對(duì)飛行事故中人的失誤進(jìn)行研究。隨之而來(lái)的是各種各樣的人失誤分析模型，以及與此相呼應(yīng)的人失誤調(diào)查方案。然而，種類繁多的人失誤模型卻難以在實(shí)際應(yīng)用中起到令人滿意的效果。直至2001年，美國(guó)的Douglas A. Wiegmann和Scott A. Shappell兩位學(xué)者在總結(jié)前人成果的基礎(chǔ)上，提出了the Human Factors Analysis and Classification System（人的因素分析與分類系統(tǒng)，縮寫為HFACS），才結(jié)束了這種混亂的局面。該模型的產(chǎn)生為飛行事故中人為因素的調(diào)查分析提供了一個(gè)實(shí)用性的工具，同時(shí)也為人為因素研究拓展了新的內(nèi)容。模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。

2.航海領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

HFACS最初起源于航空安全領(lǐng)域，因其強(qiáng)大的因素分析分類功能，逐漸被應(yīng)用到其他領(lǐng)域，在航海領(lǐng)域也取得了很多成果。文獻(xiàn)以“人-機(jī)-環(huán)境”系統(tǒng)和HFACS為基礎(chǔ)，提出了HEACS-MTA（海上交通事故人失誤分析與分類系統(tǒng)），結(jié)合灰色關(guān)聯(lián)分析法定量分析事故致因，得出事故發(fā)生根本原因是管理因素的結(jié)論。文獻(xiàn)將Apriori算法與HFACS模型相結(jié)合，以船舶碰撞事故調(diào)查報(bào)告為基礎(chǔ)，分析研究了事故中人的因素，得出了事故致因鏈。文獻(xiàn)對(duì)HFACS模型進(jìn)行了修改，應(yīng)用到船舶碰撞事故的研究中，結(jié)合分類樹(shù)方法分析了改進(jìn)的HFACS模型各層級(jí)的致因因素，找出了致因關(guān)鍵。文獻(xiàn)綜述了海上事故調(diào)查的原因/根本原因的分類體系，提出了一種包含認(rèn)知過(guò)程、海事HFACS模型、海事事故致因鏈的人失誤分析方法，并用實(shí)際案例對(duì)方法的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證。文獻(xiàn)提出了用于海上事故調(diào)查與分析的人為因素和組織因素框架（HFACS-MA），并將其與事故分析的原因圖（Why-Because Graph）結(jié)合，為實(shí)際應(yīng)用提供了補(bǔ)充措施。文獻(xiàn)將HFACS與網(wǎng)絡(luò)分析法（ANP）相結(jié)合，構(gòu)建了一種用于評(píng)估貨船事故安全因素的混合方法，計(jì)算了事故中人為因素的權(quán)重，進(jìn)而得到事故致因中的關(guān)鍵，并用一起實(shí)船事故說(shuō)明了混合方法的可行性。文獻(xiàn)在研究船舶碰撞事故和擱淺事故時(shí)引入了HFACS模型，對(duì)事故致因進(jìn)行分類分析，確定了不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的最重要類別，其中決策誤差、違規(guī)、技能誤差是最重要的因素。文獻(xiàn)提出了一個(gè)海事事故人為因素調(diào)查程序，為海事安全調(diào)查工作提供指導(dǎo)，程序分為三個(gè)步驟包括：使用SHEL模型和認(rèn)知過(guò)程模型收集事故因素?cái)?shù)據(jù)并確定發(fā)生順序，使用HFACS識(shí)別和分類人為因素，制定安全措施。文獻(xiàn)調(diào)查了1991年至2015年70起客船碰撞事故，提出了針對(duì)客船事故的人為因素分析和分類系統(tǒng)（HFACSPV）。在HFACS原有的四層框架基礎(chǔ)上定義了一個(gè)附加的操作條件級(jí)別，共五個(gè)層面，并對(duì)違規(guī)子類別進(jìn)行了重新定義。文獻(xiàn)提出了一種改進(jìn)的船舶與破冰船在覆冰水域碰撞事故HFACS模型，然后利用故障樹(shù)分析（FTA）模型基于事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和專家判斷對(duì)碰撞風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，最后對(duì)船舶在破冰船輔助航行時(shí)的碰撞風(fēng)險(xiǎn)因素做了定性分析，并據(jù)此制定了風(fēng)險(xiǎn)控制方案。文獻(xiàn)在“瑞士奶酪”模型和HFACS的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了人因海事事故誘因分類體系，并利用Bootstrap方法對(duì)主要的誘因組合模式進(jìn)行了預(yù)測(cè)，為制定預(yù)防措施提供參考。

通過(guò)上述的綜述可以得知，目前HFACS在航海領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在事故致因因素分析分類方面，通過(guò)將HFACS與其他不確定知識(shí)分析方法相結(jié)合，找出事故致因的關(guān)鍵和誘發(fā)途徑。

3.可行性分析

考慮到HFACS起源于航空安全領(lǐng)域，結(jié)合其在航海領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀，為了說(shuō)明將HFACS應(yīng)用到海上交通事故分析的可行性，本章梳理了航空和航海的相似之處如下。

（1）操縱人員的高度專業(yè)化，對(duì)技術(shù)水平的要求高，對(duì)于駕駛員的教育、培訓(xùn)，資格認(rèn)證都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

（2）配套的助航儀器設(shè)備完善且復(fù)雜。隨著科技的發(fā)展和安全意識(shí)的不斷提高，越來(lái)越先進(jìn)的儀器設(shè)備集成到船舶、飛機(jī)上，用于輔助駕駛員操縱，提高系統(tǒng)的安全水平，但是，這也進(jìn)一步提高了對(duì)駕駛員能力的要求。

（3）船舶和飛機(jī)常用于遠(yuǎn)距離運(yùn)輸，有固定的航線，且在遠(yuǎn)距離運(yùn)輸?shù)慕K端和某些特定的航線匯集處交通流相對(duì)密集，也是事故容易發(fā)生的地方；而在其他大部分航段交通流稀疏，在沒(méi)有特殊情況下，駕駛員此時(shí)經(jīng)常采用自動(dòng)駕駛技術(shù)。

（4）對(duì)比公路汽車運(yùn)輸，船舶和飛機(jī)發(fā)生事故特別是碰撞事故的概率低，但一旦發(fā)生，造成的損失往往是巨大的。航次開(kāi)始前會(huì)有詳細(xì)的航次計(jì)劃，事故的發(fā)生受天氣條件的影響較大。船舶、飛機(jī)的營(yíng)運(yùn)公司、涉及的交通管制機(jī)構(gòu)的行為對(duì)于事故的發(fā)生有較大的影響。

（5）事故發(fā)生后的調(diào)查工作由專業(yè)人員開(kāi)展，最終得出詳細(xì)的事故調(diào)查報(bào)告，從中可以得到相關(guān)的數(shù)據(jù)和事故致因等內(nèi)容。大量的事故調(diào)查報(bào)告也是研究工作的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為預(yù)防類似事故再次發(fā)生提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

HFACS是目前應(yīng)用和研究較為成熟的一個(gè)人因分析分類方法，能夠深入挖掘事故中的隱性致因因素。將其與其他因素關(guān)聯(lián)分析方法相結(jié)合可以找到事故誘因的關(guān)鍵、確定致因鏈，為制定針對(duì)性的預(yù)防措施提供有力參考。由于HFACS在海上交通事故方面應(yīng)用研究起步較晚，未來(lái)進(jìn)一步的深入研究是很有價(jià)值的。

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