新疆牧業(yè)地區(qū)居家老年人失能程度與照護時間的調節(jié)與中介效應*

石河子大學醫(yī)學院(832002) 馬文娟 王玉環(huán) 黃 偉

【提 要】 目的 探討新疆牧業(yè)地區(qū)居家主要照護者健康狀況對所照護的老年人失能程度與照護時間之間的調節(jié)和中介效應。方法 采用居家照護時間評估量表、日常生活活動能力量表及自評健康狀況問卷對335名新疆牧業(yè)地區(qū)哈薩克族居家失能老年人及其主要照護者進行調查,并進行回歸分析,檢驗照護者健康狀況在老年人失能程度與照護時間之間的效應關系。結果 老年人失能程度與照護者健康狀況交互作用項的標準化回歸系數(shù)為β =0.067,P<0.05。以照護者照護時間為因變量的回歸方程在引入交互作用項后ΔR2=0.004,P<0.05,說明照護者健康狀況在照護時間與被照護者失能程度間起一定調節(jié)作用。照護者健康狀況的中介效應回歸系數(shù)顯著(P<0.001),中介效應占總效應10.01%,說明照護時間主要受被照護者失能程度影響,其次是通過照護者健康狀況產(chǎn)生影響。結論 新疆牧業(yè)地區(qū)居家主要照護者健康狀況在老年人失能程度與居家照護時間之間起一定的調節(jié)作用和部分中介效應。

隨著全國老齡化的加重,主要以哈薩克族居民為主[1]的新疆牧業(yè)地區(qū)也進入老齡化狀態(tài)。由于特殊的自然歷史環(huán)境特點,哈薩克族失能老年人主要選擇居家照護為主[2],其照護者多為不計報酬的被照護者子女[3]。長期照護失能老年人除了占用照護者正常勞作時間外,還給牧業(yè)地區(qū)本不富裕的哈薩克族居民家庭帶來不可估計的經(jīng)濟負擔[4]。本研究前期發(fā)現(xiàn)，哈薩克族失能老年人居家照護者經(jīng)濟負擔較漢族與維吾爾族重且給予相應干預措施后仍無法改善[5]，提示對牧業(yè)地區(qū)哈薩克族居家照護者提供相應政策支持及照護費用補償?shù)谋匾院途o迫性。對長期照護失能老年人給予一定的照護費用補償?shù)那疤崾沁M行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。研究表明，居家照護時間常反映照護服務數(shù)量[6],且照護時間成本在各項社會照護成本中所占比重最高[7]。因此,準確測量居家照護者照護時間[8],并在保證照護質量的前提下盡量縮短照護時間是合理經(jīng)濟學補償?shù)那疤帷Ｕ兆o者照護時間受多種因素影響,其中失能程度在眾多影響照護時間的因素中所占比重最高,失能程度越重的老年人自理能力越差,所需照護時間越長[9]。也有研究表明居家主要照護者健康狀況與其所提供的照護時間呈正相關[10]。居家照護者照護時間與老年人失能程度、主要照護者健康狀況三者間如何作用，其機制尚未見報道。因此本研究以照護時間為因變量,假設：①居家主要照護者健康狀況在老年人失能程度與照護時間之間起調節(jié)效應;②居家主要照護者健康狀況在老年人失能程度與照護時間之間起中介效應。本研究將對假設進行驗證,深入探究三者間作用機制,以便有針對性對新疆牧業(yè)地區(qū)哈薩克族居家主要照護者照護時間成本進行補償。

對象與方法

1.對象

于2017年9月至2018年2月對新疆牧業(yè)地區(qū)哈薩克族居家失能老年人及其主要照護者進行調查。采用便利抽樣法選取塔城地區(qū)裕民縣下轄3個鄉(xiāng)的14個村莊及1個牧場和阿勒泰地區(qū)福海縣下轄3個鄉(xiāng)的16個村莊作為調查地區(qū)。失能老年人納入標準:①年齡≥60歲新疆牧業(yè)地區(qū)哈薩克族老年人,且喪失部分或者全部日常生活自理能力(actirity of daily living scale,ADL量表篩選);②當?shù)爻Ｗ【用?③對本研究知情同意并配合調查者。居家照護者納入標準:①年齡≥18歲,是60歲及以上新疆牧業(yè)地區(qū)哈薩克族失能老年人居家主要照護者,如有多位,由被照護者指定1位為主;②屬家庭內或氏族內成員,且不收取任何照護費用;③照護時間≥6個月;④對調查知情同意并配合者。排除標準:認知障礙或無法正常表達,拒絕配合完成問卷者。本研究獲得石河子大學醫(yī)學院學術倫理委員會批準。本次研究最終共回收352份問卷,其中有效問卷335份,有效問卷回收率為95%。

2.工具

(1)日常生活活動能力量表(katz activing of daily living scale,KatzADL):由美國的Lawton和Brody制定,用以評定老年人的日常生活活動能力,反映其失能程度(ADL),分為完全可以做、有些困難、需要幫助和自己完全不能做4個等級，分別記1～4分,總分最低14 分,屬于完全正常;> 14 分,有不同程度功能下降;得分越高,失能程度越重;最高56分。鑒于哈薩克族老年男性有不做家務的風俗習慣,將“是否由于健康及記憶原因導致老年人活動受限”放在評估失能程度每項指標前，以此評估并確定被照護者是否真正由于失能導致。對50名牧區(qū)哈薩克族居家失能老年人進行預調查,此量表Cronbach α系數(shù)為0.928。

(2)居家照護時間評估量表:自行編制,量表分為軀體活動照護時間(activity of daily living time,ADLT)、日常家務活動照護時間(instrumental ADLT,IADLT)、監(jiān)護時間及精神心理照護時間四個維度，共19個條目。預調查結果顯示,Cronbach α系數(shù)為0.875。

(3)自評健康狀況問卷(self-rated health status quection,SRH):依據(jù)Likert 5級評分法將自評健康狀況劃為“1=好”、“2=較好”、“3=一般”、“4=不太好”、“5=不好”五個等級,分別記為1～5分,以分類變量計算時將“好”、“較好”、“一般”劃為良好,“不太好”、“不好”劃為較差。

3.統(tǒng)計方法

利用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,主要包括相關分析及調節(jié)、中介效應檢驗。(1)將被照護老年人ADL、居家照護時間、主要照護者SRH做兩兩相關分析;(2)調節(jié)效應檢驗:應用層次回歸法進行:照護時間作為因變量,第一步納入照護者性別、年齡這兩個控制變量;第二步為降低多重共線性對結果的干擾[11-12],將老年人ADL與照護者SRH得分進行中心化處理[13-14],并做照護時間對老年人ADL與照護者SRH的回歸;第三步做照護時間對老年人ADL×照護者SRH的回歸。如果乘積項回歸系數(shù)顯著,則存在調節(jié)效應。但若ΔR2較小,據(jù)簡單斜率檢驗法[12],計算照護者SRH為平均數(shù)正負一個標準差時,被照護老年人ADL對居家照護時間的預測作用,繪制調節(jié)效應分析圖,進一步驗證調節(jié)效應。(3)中介效應檢驗:依據(jù)中介效應檢驗程序[15]建立三個回歸方程:①Y=cX+e1;②M=aX+e2;③Y=c’X+bM+e3(Y為居家照護時間,X為老年人ADL,M為居家主要照護者SRH),依次檢驗方程系數(shù)c、a、b及c’是否具有統(tǒng)計學意義來判斷中介效應是否存在。其中P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.各變量相關分析

Pearson相關分析結果顯示,被照護老年人ADL與照護時間、主要照護者SRH均正相關(r=0.841,P<0.001；0.388，P<0.01),照護時間與主要照護者SRH正相關(r=0.511,P<0.001),為進一步檢驗調節(jié)、中介效應奠定了基礎。

2.調節(jié)效應檢驗

由表1模型3可知,老年人ADL×照護者SRH的回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義,其標準化回歸系數(shù)為0.067(P<0.05),ΔR2= 0.004(P<0.05),居家主要照護者SRH 在被照護老年人ADL與照護時間之間存在調節(jié)效應。因ΔR2較小,繪制調節(jié)效應分析圖。由圖1可知，照護者SRH較差和良好組的老年人ADL均能預測居家照護時間(簡單斜率simple slope = 0.261,0.221;t= 24.234,15.447;P<0.001),照護者SRH良好組的老年人ADL越重，其居家照護時間越短。假設①被驗證。

表1 層次回歸分析結果(n=335)

*:P<0.05,**:P<0.001。

圖1 調節(jié)效應分析圖

3.中介效應檢驗

由表3可知居家主要照護者SRH在被照護老年人ADL與照護時間之間的中介效應顯著,回歸系數(shù)c’顯著,且ab與c’同號,說明照護者SRH屬于部分中介效應,中介效應占總效應的比例為a×b/c=10.01%,即被照護老年人ADL對居家照護時間的效應中,有10.01%是通過照護者SRH間接影響的。假設②被驗證。

表3 照護者自評健康狀況的中介效應檢驗結果(n=335)

討論

既往在研究關于失能老年人居家照護時間問題上,學者們更多關注被照護者失能程度對照護時間的影響,忽略了照護者本身健康狀況對照護時間的影響。新疆牧業(yè)地區(qū)居家主要照護者健康狀況的調節(jié)效應檢驗結果顯示,照護者健康狀況能夠影響不同失能程度老年人對居家照護時間關系的強弱,即健康狀況較差的照護者照護失能程度較重老年人時,照護時間要高于健康狀況較好者。分析其可能原因:其一,本研究失能老年人主要照護者中75.2%是其子女,子女照護者健康狀況遠高于配偶照護者。由于配偶照護者年齡較大、文化程度較低、照護能力較弱、照護負擔較重,在照護同樣失能程度老年人時均會間接降低照護者照護效率,延長照護時間，同樣，有學者也發(fā)現(xiàn)健康狀況相對較差的失能老年人配偶照護者會花費大量時間完成照護活動[16-17]。其二,被照護者失能程度越重,自理能力越差,日常家務活動甚至基本日常生活活動需要他人完成,所需照護時間必然會高于失能程度較輕者,在居家照護者健康狀況較差的狀況下會加重照護者負擔,從而延長總照護時間,說明失能程度較重及照護者健康狀況較差二者共存時,對照護時間延長有交互作用。

新疆牧業(yè)地區(qū)居家主要照護者健康狀況的中介效應檢驗結果顯示,照護者健康狀況在老年人失能程度與照護時間之間起部分中介效應,即老年人失能程度一方面直接對照護時間起作用,另一方面通過影響居家主要照護者健康狀況起作用,即長時間、高強度的照護失能程度較重的老年人,照護者身體健康狀況會受到不同程度影響。雖然牧區(qū)居家主要照護者以老年人子女居多,與配偶照護者相比,子女年齡較低、身體素質相對較好,但基于牧區(qū)醫(yī)療救助體系落后,老年人幾乎完全由居家照護者照護,其失能程度越重,照護需求量越大,導致照護者健康、精神、社會生活和經(jīng)濟方面照護負擔加重[4]、甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等不良心理情緒,長此以往照護者身心耗竭較多,健康狀況會變差,間接延長居家照護所需時間。

綜上所述,在新疆長期照護保險體制尚未啟動、未富先老的情況下,對牧區(qū)失能老年人居家照護時間這一問題進行深入研究并為相關政府部門進行科學合理經(jīng)濟補償提供建議時,不應忽視居家主要照護者健康狀況這一重要指標,應優(yōu)先給予失能程度較重的老年人且健康狀況較差的居家照護者照護時間成本補償,從而緩解牧區(qū)居家主要照護者照護負擔,提高居民生活質量,同時降低國家在新疆牧業(yè)地區(qū)的養(yǎng)老財政支出。