甘肅省衛生資源空間集聚特征及配置公平性的綜合評價分析*

路 杰 高 歆 王 偉 姚進文△ 白煥莉 劉紅亮陶生鑫 閆宣辰 李建苗 殷利霞 蒲旭虹

1．甘肅省衛生健康委統計信息中心(730030) 2．甘肅省衛生健康委綜合監督局

【提 要】 目的 對2017年甘肅省衛生資源空間集聚特征及其是否公平配置進行綜合分析和評價,為政府決策和政策制定提供科學依據。方法 以2017年甘肅省全量衛生計生統計數據為基礎,首先采用熵權TOPSIS法對衛生人力資源、醫療衛生服務設施和醫療業務效益3個方面共8個具體衛生資源聚集特征評價指標求權重,進而確定全省資源聚集情況;其次,基于泰爾指數評價全省衛生資源分配的公平度。結果 甘肅省醫療資源聚集水平區域差異大,兩級分化較為嚴重,醫療衛生資源多集中在蘭州市及蘭州市東南方向的地區,且區域間的差異是造成衛生資源配置不公平的主要原因。結論 甘肅省醫療衛生資源配置區域間差異大,并成為影響衛生資源公平性的重要因素,因此政府應重視衛生資源的縱向整合,在政策制定過程,充分考慮不同地區的差異性,因地施政,以逐漸縮小地區間資源配置的差異。

衛生資源是指在提供衛生服務過程中所使用的投入要素的總和,包括衛生人力、衛生物力、衛生財力等方面的資源,其主要衡量指標有醫療衛生機構數、床位數、執業(助理)醫師數等[1-2]。然而,世界各地都面臨著衛生資源結構布局不合理和配置不公平的問題,嚴重影響當地綜合衛生服務體系的效率和效益,加重居民健康水平兩級分化。因此,研究衛生資源的集聚分布和公平性對衛生政策的制定和實施有重大意義,是決戰全民健康和決勝全面小康的重要前提。

甘肅省位于中國西北部,既是亞歐大陸橋的重要區段,又是絲綢之路經濟帶互聯互通的戰略通道,但由于歷史原因,甘肅省經濟發展相對滯后,雖然“十二五”期間醫療衛生資源覆蓋大幅提升,但仍然面臨著資源總量不足、結構不合理、農村地區醫療資源薄弱等方面挑戰。本文先利用熵權TOPSIS法對甘肅省2017年度衛生資源空間集聚特征進行綜合分析,再基于泰爾指數對其是否公平配置進行分析和評價,為政府決策和政策制定提供科學依據,從而優化全省衛生資源的配置現狀,構建與國民經濟和社會發展水平相適應,與居民健康需求相匹配,對建立完善的醫療衛生服務體系具有極其重要的參考價值,為全省2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度和人民健康水平持續提升奠定堅實的衛生醫療資源基礎[3]。

資料與方法

1.研究資料與指標分類

本文衛生資源配置相關原始數據來源于2017年甘肅省全量衛生計生統計數據,全省14個市州的常住人口數和地理范圍來源于全員人口信息平臺。指標分類首先是對醫療人力資源(x1衛技人員數、x2執業(助理)醫師數、x3注冊護士數)、醫療服務設施(x4衛生機構數、x5床位數、x6萬元以上設備數、x7房屋建筑面積)和醫療業務效益(x8醫院年均醫療收入)3個方面的8個指標進行分析評價。其次,根據2011-2015年甘肅省衛生資源配置標準,按社會、經濟、人口、地理及衛生服務利用狀況將14個市州劃分為一類地區(蘭州市),二類地區(嘉峪關市和金昌市),三類地區(酒泉市、張掖市、武威市和白銀市),四類地區(隴南市、平涼市、慶陽市、天水市、定西市和臨夏回族自治州)和五類地區(甘南藏族自治州)[4]。

2.研究方法

(1)熵權TOPSIS法 TOPSIS法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年首次提出,根據有限個評價對象與理想化目標的接近程度進行排序的方法,其分析原理直觀,計算簡便,對樣本量要求不大,避免低層次多因素權重確定的主觀性,這些特點使其更加適用于醫療衛生資源聚集特征的評價[5]。

(2)泰爾指數(Theil index)。目前國內其他省份大多只采用基尼系數(Gini coefficient)和洛侖茲曲線來評價醫療資源的公平性,但是基尼系數只能反映總體的不公平程度,不能確定引起不公平性的原因是區域間還是區域內差異,還存在不確定性、不全面性和不可比情況等缺陷。泰爾指數卻能有效避免基尼系數和洛侖茲曲線帶來的問題,可以更好地反映組內和組間的差異[7]。泰爾指數是將總體不公平性分解為各部分間差異性和各部分內部差異性,衡量各部分差異對總差異的貢獻率。泰爾指數沒有絕對意義,只有相對意義,相較而言其指數越高說明資源分配不同數量間的差距越大,越不公平,而指數越低說明資源分配數據間差距越小,公平性越好。計算公式:

T=T區域內+T區域間

以上各式中T區域內為各地區(五類地區)內部衛生資源配置的差異,T區域間為各地區(五類地區)之間衛生資源配置的差異,Tg為各地區(五類地區)的泰爾指數。其中:pi為各市州人口數占全省的比重,yi為全省各市州擁有的衛生資源數占全省的比重。

結果

1.甘肅省醫療資源聚集特征評價分析

(1)8個二級指標熵權分析 本文先運用熵權法確定8個評價指標的熵權(即權重),通過熵權值比較,萬元以上設備數、注冊護士數和執業(助理)醫師的熵權值分列前三,占權重相對較大,在甘肅省醫療衛生資源聚集水平中占主導作用,其他指標權重相對較小,醫院年均醫療收入的熵權值最低。但是,各指標熵權值差相差較小,說明權重小的指標同樣對甘肅省醫療衛生資源聚集水平有重要影響(表1)。

表1 各項指標的信息熵及熵權

(2)熵權TOPSIS法綜合評價衛生資源聚集情況。為揭示甘肅省醫療衛生資源的集聚水平差異的空間格局,本文根據實證研究結果(表2)并結合Geoda繪制出甘肅省14個市州的醫療資源分布圖(圖1～圖4)。從醫療人力資源和醫療服務設施聚集水平的分布圖可看出一類、四類地區聚集水平高,二類、三類以及五類地區聚集水平低的空間格局;醫療業務效益聚集分布圖顯示,二類地區異軍突起,尤其是嘉峪關市的醫療人力資源和醫療服務設施聚集水平很低,分別為0.017和0.0248,但醫療業務效益卻高達0.9623(表2);最后從綜合醫療資源評價結果來看,一類地區蘭州市的醫療資源聚集水平最高,達到0.8868,而五類地區甘南州的水平最低,為0.0591,且蘭州市醫療衛生資源聚集水平是甘南州的16倍,且由圖4可見,二類地區聚集水平低于三類和四類地區。評價結果說明甘肅省醫療資源聚集水平區域差異大,兩級分化較為嚴重,且醫療衛生資源多集中在蘭州市及蘭州市東南方向的地區。

2.甘肅衛生資源配置在泰爾指數下的公平性分析

分別計算了2017年一至五類地區8個資源配置指標的內部差異程度的泰爾指數和五類地區間差異程度的泰爾指數(表3)。從總泰爾指數得出,床位數的差異程度最小,公平性最強,說明全省各市州醫療衛生機構床位配置較合理;相對而言醫院年均收入差異性稍大,但不影響總體公平性。技術人員數、執業(助理)醫師和注冊護士的泰爾指數顯示區域間的差異大于區域內,除了四類和五類地區,其他都為負值,說明這兩類地區的衛生人力資源最不密集。醫療衛生機構的泰爾指數反映區域間的差異小于區域內,四類和五類均為負值,說明醫療機構在這兩個地區較為集中。萬元以上設備數和房屋建筑面積的泰爾指數顯示區域間的差異大于區域內,四類和五類地區為正,說明這兩類地區的這兩項衛生服務設施最不密集。因此,衛生資源配置的區域間和區域內的差異程度顯示,不同類型衛生資源在不同區域差異性不同。

表2 甘肅省各市州醫療資源集聚水平排名情況

圖1 甘肅省醫療人力資源聚集水平分布

圖2 甘肅省衛生服務設施聚集水平分布

圖3 甘肅省醫療業務效益聚集水平分布

從泰爾指數的貢獻率來看,醫療人力資源、服務設施、服務效益和綜合資源各指標的組間差異對泰爾系數的貢獻率均在74%以上,組內差異對泰爾系數的貢獻率均在26%以下,因此組間差異對泰爾指數的貢獻率遠高于組內差異,進一步表明甘肅省區域間的差異是造成衛生資源配置不公平的主要原因(表4)。

圖4 甘肅省綜合醫療衛生資源聚集水平分布

討論和建議

1.兼顧地理因素對衛生資源進行配置。甘肅省衛生資源配置區域間差異成為影響配置公平性的主要因素之一,以第五類地區問題最為突出。另外區域經濟和人口密集程度影響著衛生資源配置的傾斜性。甘肅省衛生資源總體以蘭州為核心聚集,而地廣人稀的二類地區和五類地區相對薄弱,公平性差,缺少衛生人力資源和醫療機構。因此政府在規劃衛生資源配置時,除了以常駐人口可及的衛生資源數為標準配置外,也應兼顧地理因素對衛生資源的需求量,大力改善地廣人稀的區域的資源配置情況。

2.因地制宜實行衛生資源梯度配置。為了使有限的醫療衛生資源發揮最大社會效益,應始終堅持以滿足全省人民群眾健康需求和解決健康問題為導向,衛生資源配置時要充分考慮不同人群的衛生需求和支付能力,對不同層次醫療衛生機構、不同經濟社會發展水平市州、不同地理因素實行資源梯度配置。針對資源相對聚集的一類地區,可分區域統籌考慮,重點布局。而資源相對匱乏的市州,尤其是像二類地區的新型城市和五類地區的少數民族聚集地,常住人口規模和服務半徑可作為基本醫療服務和公共衛生資源合理配置的重要參考。

表3 2017年甘肅衛生資源配置泰爾指數

表4 2017年甘肅省衛生資源配置差異對泰爾指數的貢獻率

3.完善分級診療和家庭醫生簽約制度。圍繞促進基本醫療衛生服務的公平性和可及性,遵循科學規律,按照以人為本,強推行,統籌規劃,創新機構的原則,以提高家庭醫生簽約服務為切入點,以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口,通過大力宣傳,引導群眾到基層看診,暢通雙向轉診通道,構建急慢分診總格局,完善上下聯動機制,逐步建立和進一步完善分級診療制度,有效解決衛生資源配置之公平性和可及性問題[8]。

4.用大數據打造健康產業鏈。促進醫療與養老相結合,促進醫療和旅游融合,促進互聯網+健康醫療,發展智慧建立產業,促進云計算、大數據、移動互聯網、物聯網等新技術與健康服務的科技融合,大力發展遠程醫療、遠程檢驗、遠程心電、遠程病理體系建設。

5.大力扶持社會辦醫。為不斷滿足多元化的衛生醫療需求,補充欠發達地區的醫療機構數和稀缺資源,相關部門應為社會辦醫創造更多優惠條件,大力發展社會力量,運營高水平的醫療機構,同時支持社會力量承辦獨立設置的醫學檢驗、病理診斷、醫學影像、消毒供應、血液凈化等專業機構,可快速解決醫療資源不足問題。

6.創新公立醫院靈活用人機制。公立醫院在加強人力資源保障的同時,要推廣醫師有序流動和多點執業,鼓勵專業技術人員兼職創新或者在職創辦企業等,這不僅促進醫療資源有序平穩流動,而且可以優化資源配置,保障公平性。