2009-2015年山東省公立醫(yī)院資源配置效率分析*

李海燕 鞠 磊 盧 月 任夢(mèng)飛 鄭文貴△

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053) 2.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(261053)

【提 要】 目的 探究醫(yī)改方案實(shí)施后,山東省公立醫(yī)院的資源配置效率。方法 利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法,對(duì)2009-2015年山東省公立醫(yī)院資源配置的綜合效率、純技術(shù)效率及規(guī)模效率進(jìn)行評(píng)價(jià),并通過(guò)Malmquist指數(shù)對(duì)其效率的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。結(jié)果 2011年醫(yī)改政策推進(jìn)初期,規(guī)模效率的平均值最高,為0.966；綜合效率與純技術(shù)效率的平均值較接近,分別為0.927和0.957。2011-2015年平均純技術(shù)效率值超過(guò)綜合效率和規(guī)模效率,綜合效率受規(guī)模效率影響較大;非DEA有效的公立醫(yī)院中,處于規(guī)模遞增的地市占總地市的94.61%;2009到2015年全要素生產(chǎn)率變動(dòng)處于不斷上升的趨勢(shì),平均全要素生產(chǎn)率變動(dòng)指數(shù)為0.99。結(jié)論 山東省公立醫(yī)院存在規(guī)模過(guò)大、資源配置不合理的問(wèn)題。公立醫(yī)院要適當(dāng)控制醫(yī)院的規(guī)模,提高技術(shù)水平。利用有限的資源提高公立醫(yī)院的資源配置效率使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益最大化,是目前醫(yī)療改革首要攻堅(jiān)的難題。

我國(guó)目前正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段,公立醫(yī)院改革是目前我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提出,要進(jìn)一步加快公立醫(yī)院綜合改革,逐步完善公立醫(yī)院改革制度[1]。醫(yī)療資源配置效率的評(píng)價(jià)對(duì)于公立醫(yī)院改革制度的評(píng)估具有重要意義。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法，分析和評(píng)價(jià)2009-2015年山東省17個(gè)地市的公立醫(yī)院資源配置效率,探討提升資源配置效率的策略和措施,為建立和健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制提供政策借鑒。

資料與方法

1.資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2009-2015年《山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》等統(tǒng)計(jì)資料。

2.分析方法

利用Deap 2.1、SPSS 13.0及Microsoft excel 2016軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Charnes和Coopper提出的一種可用于多投入、多產(chǎn)出的相對(duì)效率評(píng)價(jià)方法。常用的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型有CCR模型和BCC模型[2-3]。CCR模型是在假設(shè)規(guī)模收益不變的前提下進(jìn)行的效率分析模型,而B(niǎo)CC模型是在假設(shè)規(guī)模收益可變的前提下的效率分析模型。在實(shí)際情況中,公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率受衛(wèi)生人員的流動(dòng)、資金約束、管理體制缺陷等因素影響,規(guī)模收益可能處于遞增或遞減的狀態(tài),因此采用BCC模型來(lái)評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的醫(yī)療資源配置效率。BCC模型在規(guī)模收益可變的假設(shè)下,將總體效率分解為單純技術(shù)效率和規(guī)模效率。

基于BCC模型只能對(duì)橫斷面的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行靜態(tài)的效率分析,而不能對(duì)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的效率評(píng)價(jià),本研究采用Malmquist指數(shù)模型對(duì)新醫(yī)改實(shí)施后公立醫(yī)院的資源配置情況進(jìn)行分析。Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)能夠衡量不同時(shí)期各個(gè)決策單元的全要素生產(chǎn)率變化。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)(tfpch)是指與上一期相比,本期的全要素生產(chǎn)率變化情況[4]。Malmquist指數(shù)可分解為效率變動(dòng)(effch)指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步(tech)指數(shù),效率變動(dòng)指數(shù)又可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率變動(dòng)(peck)指數(shù)和規(guī)模效率變動(dòng)(sech)指數(shù),若tfpch>1,則表示技術(shù)進(jìn)步,反之說(shuō)明技術(shù)退步[5]。

3.指標(biāo)選取

有研究表明,在DEA模型中,決策單元要為投入產(chǎn)出指標(biāo)總數(shù)的2到3倍以上,選擇的指標(biāo)應(yīng)充分反映公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的效率,具有一定的代表性和獨(dú)立性[6-7]。本研究利用文獻(xiàn)分析法及專家咨詢法,確定投入與產(chǎn)出的初始備選指標(biāo)。將指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析(圖1和圖2),根據(jù)研究目的并結(jié)合實(shí)際情況,依據(jù)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)投入產(chǎn)出指標(biāo)的篩選原則確定了本研究的投入產(chǎn)出指標(biāo)。其中,投入指標(biāo):衛(wèi)生技術(shù)人員、床位數(shù);產(chǎn)出指標(biāo):門(mén)急診診療人次數(shù)、病床使用率、出院人次數(shù)。

結(jié)果

1.山東省市公立醫(yī)院2009-2015年資源配置效率分析

從2009-2015年各地市公立醫(yī)院DEA分析結(jié)果(圖3)得出,山東省公立醫(yī)院平均純技術(shù)效率呈總體上升趨勢(shì),平均綜合效率和平均規(guī)模效率在2009年新醫(yī)改政策實(shí)施后明顯上升,說(shuō)明醫(yī)改政策在一定程度上提高了公立醫(yī)院資源配置效率。2010年往后開(kāi)始下降,到2013年降至最低,效率值分別為0.891和0.918。2013年山東在全國(guó)開(kāi)展省級(jí)統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作,增加了報(bào)銷的病種種類,有效緩解了農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題,但也可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院造成一定的資源配置壓力。2014年年底,山東省90%以上的公立醫(yī)院取消了藥品加成政策,有效調(diào)整了公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,資源配置效率明顯增加,截止2015年,公立醫(yī)院平均純技術(shù)效率值達(dá)到0.983。

圖1 投入指標(biāo)聚類樹(shù)狀圖

圖2 產(chǎn)出指標(biāo)聚類樹(shù)狀圖

圖3 2009-2015年山東省公立醫(yī)院平均效率變動(dòng)情況

以2011年為例,山東省公立醫(yī)院資源配置DEA有效地市個(gè)數(shù)達(dá)到最大值,共有9個(gè)(52.9%)(表1),規(guī)模收益處于不變狀態(tài)。自2010年起,濰坊與東營(yíng)分別作為國(guó)家和省級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)城市,說(shuō)明試點(diǎn)城市的體制改革取得了一定的成效,對(duì)提高公立醫(yī)院資源配置效率也起到了促進(jìn)作用。其他8個(gè)地市中只有1個(gè)地市處于規(guī)模遞增狀態(tài),有6個(gè)地市處于規(guī)模遞減狀態(tài)。規(guī)模效率均值為0.966,純技術(shù)效率均值為0.957。山東省公立醫(yī)院總體資源配置效率較高,區(qū)域間差異不大,濱州、棗莊和威海市綜合效率值較低。

表1 2011年山東省公立醫(yī)院各地市BCC模型綜合效率值

2.山東省公立醫(yī)院Malmquist模型的動(dòng)態(tài)效率分析

基于以投入為導(dǎo)向的DEA-Malmquist指數(shù)模型,對(duì)山東省各地市公立醫(yī)院2009年到2015年資源配置的動(dòng)態(tài)效率進(jìn)行跨期分析,以全要素生產(chǎn)效率變動(dòng)指數(shù)作為衡量公立醫(yī)院醫(yī)院資源配置情況的指標(biāo)(該指數(shù)>1,表示比上一年有進(jìn)步；該指數(shù)<1,表示比上一年有退步)。從表2中可以看出,2009-2015年山東省有11個(gè)(64.71%)地市的公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率有所提高,平均全要素生產(chǎn)率變動(dòng)指數(shù)小于1(0.99),進(jìn)步的主要原因在于平均技術(shù)變動(dòng)指數(shù)小于1(0.97),技術(shù)水平提高的速度跟不上醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的速度。其中,省會(huì)濟(jì)南的全要素生產(chǎn)率提升最大,變動(dòng)指數(shù)為1.04。青島、煙臺(tái)、濰坊和菏澤的全要素生產(chǎn)率變動(dòng)指

表2 2009-2015年山東省17個(gè)地市公立醫(yī)院資源配置效率Malmquist分析

*:malmquist 指數(shù)的平均值都是幾何均值

數(shù)均大于1,17個(gè)地市中有6個(gè)(35.29%)地市的全要素生產(chǎn)率小于1,表明這些地市的公立醫(yī)院在投入產(chǎn)出指標(biāo)方面未達(dá)到最佳配置效果,需要進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。

從整體來(lái)看,2009到2015年的全要素生產(chǎn)率變動(dòng)處于不斷上升的趨勢(shì)(表3)。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)又可分解成技術(shù)變化指數(shù)和技術(shù)效率變化指數(shù)。2012-2013年山東省公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)為1.012,說(shuō)明2013年的全要素生產(chǎn)率比2012年有所增長(zhǎng),平均增長(zhǎng)率為1.2%,增幅比上一年增長(zhǎng)了1%。增長(zhǎng)的主要原因在于技術(shù)變化指數(shù)的大幅提高,提高了3.1%,所以即使技術(shù)效率指數(shù)有所下降,公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率還是處于增長(zhǎng)趨勢(shì)。

表3 2009-2015年山東省公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變化情況

3.2015年山東省公立醫(yī)院投入指標(biāo)的調(diào)整比例分析

因產(chǎn)出指標(biāo)的分配因素不易控制,所以選擇BCC-I模型計(jì)算9個(gè)非DEA有效地市在投入方面的投影值,從而計(jì)算出9個(gè)非有效地市在投入方面的調(diào)整數(shù)量和調(diào)整比例。由表4可見(jiàn),2015年山東省各非DEA有效地市在衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)的投入上均存在不同程度的冗余,有較大的改進(jìn)空間。

表4 9個(gè)非有效地市DEA效率值及各項(xiàng)投入冗余的調(diào)整數(shù)量和調(diào)整比例

以淄博市為例,在衛(wèi)生技術(shù)人員的投入量上過(guò)剩比例為11.15%,床位數(shù)投入量的過(guò)剩比例為13.05%,總支出沒(méi)有冗余。在產(chǎn)出水平一定的前提下,相對(duì)于DEA總體有效的公立醫(yī)院,衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量可減少2837人,床位數(shù)可減少2915張。菏澤市在衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)的投入量冗余最多,衛(wèi)生技術(shù)人員投入量過(guò)剩比例為16.34,床位數(shù)投入量過(guò)剩比例為19.37%,相對(duì)于總體有效的公立醫(yī)院,菏澤市的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)可減少5164 人,床位數(shù)投入量可減少4837張。

討論

研究表明,隨著醫(yī)療改革政策的實(shí)施,阻礙公立醫(yī)院發(fā)展的主要因素是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理[8-9]。合理的投入會(huì)增加產(chǎn)出,但過(guò)度投入會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)。投影分析發(fā)現(xiàn)，非DEA有效地市的衛(wèi)生技術(shù)人員、床位數(shù)指標(biāo)的實(shí)際值與投影值之間有較大差別,表明公立醫(yī)院在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源配置下,存在投入冗余、產(chǎn)出不足的現(xiàn)象,公立醫(yī)院整體運(yùn)行效率并未達(dá)到最大化。因此,公立醫(yī)院要嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃,提高各級(jí)醫(yī)院資源的利用率,增加產(chǎn)出。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,公立醫(yī)院資源配置的綜合效率受到技術(shù)效率和規(guī)模效率的影響。綜合效率受技術(shù)效率的影響較大,雖然規(guī)模效率較好,但技術(shù)效率的相對(duì)低下,會(huì)造成綜合效率的相對(duì)落后。技術(shù)水平落后的原因可能是:公立醫(yī)院用人分配不當(dāng),導(dǎo)致人才技術(shù)水平無(wú)法發(fā)揮;設(shè)備資源配置不合理,可能導(dǎo)致設(shè)備利用度不高。技術(shù)效率的變動(dòng)影響綜合效率的變化,表明技術(shù)創(chuàng)新是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要?jiǎng)恿ΑＲ虼?公立醫(yī)院要著重提高服務(wù)技術(shù)水平,對(duì)有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置;注重發(fā)揮社會(huì)資本的作用,鼓勵(lì)社會(huì)資本投資;完善醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制,提高人力資源的質(zhì)量和效率,避免人員冗雜的現(xiàn)象發(fā)生。

研究結(jié)果顯示,在非DEA有效的公立醫(yī)院中,大部分地區(qū)均以規(guī)模遞增為主,占比94.61%(81.63%～97.42%),表明山東省公立醫(yī)院存在規(guī)模過(guò)大、資源浪費(fèi)嚴(yán)重的問(wèn)題。對(duì)于處于規(guī)模效益遞增的公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理水平,適當(dāng)控制公立醫(yī)院規(guī)模,增加服務(wù)產(chǎn)出,提高資源利用效率。而對(duì)于少數(shù)規(guī)模效益遞減的公立醫(yī)院,應(yīng)加大資金和政策支持力度,提高其規(guī)模收益。