常見慢性病對老年人輕度認知功能障礙前期的影響*

廈門大學公共衛生學院 衛生技術評估福建省高校重點實驗室(361102) 韓耀風 袁滿瓊 方 亞

【提 要】 目的 輕度認知功能障礙前期(Pre-MCI)是阿爾茲海默病(AD)的超早期臨床前階段,通過了解慢性病對老年人Pre-MCI的影響,為AD的超早期干預提供依據。方法 通過多階段抽樣方法抽取廈門市60歲及以上老年人,利用國際主觀認知功能下降倡議工作組提出的Pre-MCI診斷標準篩查Pre-MCI者,采用χ2檢驗與logistic回歸分析慢性病對Pre-MCI的影響。結果 共納入1318名老年人,其中749人(56.8%)為Pre-MCI;Pre-MCI流行率隨年齡增加而增高(P<0.0001),以75歲及以上者為最高(68.0%)。患慢性病老年人的Pre-MCI流行率(61.6%)高于未患慢性病者(χ2=12.8,P=0.0003);Pre-MCI流行率隨患慢性病種數的增加而增高(χ2=15.1,P=0.002),患3種及以上慢性病老年人的Pre-MCI流行率為69.2%。患高血壓、高血脂、心臟病的老年人,Pre-MCI流行率分別為60.6%、66.7%和72.3%,均高于未患該病的老年人(P<0.05)。控制社會人口學特征的影響后,慢性病是Pre-MCI的危險因素(OR(95%CI)=1.5(1.2,1.9)),其中糖尿病、高血脂、心臟病和同時患高血壓和心臟病者發生Pre-MCI的OR(95%CI)分別為:1.5(1.0,2.2)、1.8(1.2,2.6)、1.7(1.0,2.9)、3.0(1.1,8.4)。結論 廈門市老年人Pre-MCI流行率較高,慢性病是Pre-MCI的危險因素,尤其是患糖尿病、高血脂和心臟病者;多種慢病共存者的Pre-MCI發生風險更高,尤其是同時患高血壓和心臟病者。

阿爾茲海默病(Alzheimer disease,AD)是嚴重威脅老年人生命質量的高發病,已引起各國政府和廣大研究者的廣泛關注。在很長一段時間內,AD被認為是老年性癡呆,但大量證據表明,AD的病理生理過程始于癡呆的臨床診斷之前很多年甚至數十年[1]。2011年美國國立老化研究所和AD協會明確提出,AD是包括輕度認知功能障礙前期(pre-mild cognitive impairment,Pre-MCI)、輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)和癡呆的一個連續的病理生理過程,其中Pre-MCI是介于正常衰老和MCI之間的一種狀態[2]。在Pre-MCI階段,患者的主觀認知功能下降(subjective cognitive decline,SCD),但神經心理學測試是正常的,即處于患者自感SCD,而醫生不知道的階段,因而易被醫生和家屬忽略。研究提示,極少有Pre-MCI人群被關注,臨床上約有1/3的患者因認知功能下降就診,但卻不符合MCI及癡呆的診斷標準而不被醫生重視[1]。當AD進展到不可逆的癡呆階段,干預已經沒有意義,而對MCI的干預僅能預防或延緩其進展為癡呆[3]。Reisberg通過系統綜述估計Pre-MCI到MCI的年轉化率為6.67%[4]。可見,處于Pre-MCI的老年人是MCI和癡呆的高危人群,通過干預延緩其進入MCI及癡呆的進程,預防MCI或癡呆的發生,從而實現AD的二級預防。

研究發現,高血壓、糖尿病、高血脂和心臟病等常見慢性病對老年人認知功能下降有影響[5-8]。然而這些常見慢性病對Pre-MCI的發生是否也有影響尚不明確。本研究擬以60歲及以上老年人為研究對象,了解Pre-MCI的流行現況及慢性病患病情況對老年人Pre-MCI的影響,為AD的相關干預研究提供理論依據和基礎數據。

對象與方法

1.對象

廈門市60歲及以上常住老年人。數據來源于本課題組2016年7～10月進行的廈門市MCI現況調查。該調查采用多階段(區-街道-居委會)抽樣方法確定44個居委會(村委會),控制年齡和性別后在抽中的居委會(村委會)中按比例隨機抽取老年人。

納入標準:①在知情同意的原則下自愿參與本調查;②認知功能下降未達到MCI及癡呆。

排除標準:①有嚴重感官殘疾無法完成溝通,如嚴重失聰、失語等;②有精神病史或先天精神發育遲緩者;③患有嚴重心肺肝腎功能障礙、重度內分泌疾病者、重度感染性疾病患者以及中毒性腦病患者;④可引起腦功能障礙的腦卒中、腦腫瘤、頭部外傷史、特殊藥物服用史者等;⑤過去6個月內確定為酒精或藥物依賴者;⑥抑郁癥。

2.調查方法

由經過統一培訓的調查員在調查對象情緒正常、注意力集中情況下采用面對面的方法進行調查。

3.調查內容

社會人口學特征:年齡、性別、文化程度(不識字/識字很少、小學、初中及以上)、婚姻狀態(在婚、喪偶、離異、未婚)、居住方式(獨居、僅與配偶居住、僅與子女家庭居住、與配偶及子女家庭居住、其他(保姆、其他親屬等))。

既往病史:頭部外傷、腦血管病、帕金森綜合征、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、關節炎或風濕等。

主觀認知功能下降情況:參考2014年國際SCD倡議工作組(SCD initiative working group,SCD-I)提出的SCD范疇[1],由老年人自報是否存在SCD。

神經心理學測試：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)進行測定,采用沈銀等[9]的研究中確定的界值,即文化程度為不識字/識字很少、小學、中學及以上的MoCA總分分別為≥16、≥21和≥24者判斷為正常。

抑郁：采用簡版老年人抑郁量表(geriatric depression scale-15,GDS-15),總分≥8分被認為有抑郁[10]。

4.Pre-MCI診斷標準

參考2014年SCD-I提出的Pre-MCI診斷標準[1],包括:(1)有主觀認知功能下降主訴;(2)神經心理學測試正常。

5.質量控制

調查前:制定調查的標準操作程序(standard operating procedure,SOP),并依據SOP對調查員進行統一培訓。

調查中:現場由專人對當天的調查問卷進行收回核對、查缺補漏,對于信息填寫不完整的問卷盡量當天補齊信息。

調查后:在數據錄入前進行資料整理、審查。所有數據均雙人雙錄入,對輸入結果進行一致性檢驗,對不一致的數據進行復核更正,提高錄入數據的準確性。

6.統計分析方法

用EpiData 3.1軟件建立數據庫并錄入數據,SPSS 13.0 進行數據整理和統計分析。

采用相對數描述定性資料。單因素分析采用χ2檢驗;將社會人口學特征作為控制變量,建立8個logistic回歸模型分別分析各慢性病患病情況(是否患慢性病、患慢性病種數、是否患高血壓、是否患糖尿病、是否患高血脂、是否患心臟病、是否患關節炎/風濕、不同慢性病組合)對Pre-MCI發生的影響;α=0.05。

結果

1.基本情況

共發放問卷3260份,收回有效問卷3219份,有效回收率為98.7%。根據納入排除標準最終納入分析1318人,具體過程見圖1。

納入分析的1318人中,有749(56.8%)人發生Pre-MCI,其中有660人有記憶力下降主訴,占Pre-MCI的88.1%。

2.不同社會人口學特征和患慢性病老年人的Pre-MCI流行率不同社會人口學特征老年人的Pre-MCI流行率見表1,其中年齡越高,Pre-MCI流行率越高(χ2=26.3,P<0.0001),75歲及以上老年人Pre-MCI流行率達68.0%。

圖1 研究對象的納入排除流程圖

由表1還可以看出,患慢性病老年人的Pre-MCI流行率(61.6%)高于未患慢性病者(χ2=12.8,P=0.0003);隨著患慢性病種數的增加,Pre-MCI流行率逐漸增高(χ2=15.1,P=0.002),患3種及以上慢性病老年人的Pre-MCI流行率達69.2%。患高血壓、高血脂、心臟病老年人的Pre-MCI流行率分別為60.6%、66.7%和72.3%,高于沒有患病的老年人,差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.慢性病患病情況對Pre-MCI發生的影響

控制社會人口學特征的影響后,與未患慢性病的老年人相比,患慢性病的老年人更容易發生Pre-MCI(OR=1.5,χ2=10.4,P=0.001);患糖尿病、高血脂、心臟病的老年人較易發生Pre-MCI,OR值分別為1.5(χ2=4.1,P=0.043)、1.8(χ2=8.3,P=0.004)、1.7(χ2=4.4,P=0.036);Pre-MCI的發生風險隨著患慢性病種數的增加而增加(χ2=12.4,P=0.006),患慢性病種數為1、2、3及以上時,Pre-MCI發生的OR分別為1.4(χ2=5.5,P=0.019)、1.6(χ2=6.2,P=0.012)和2.2(χ2=5.5,P=0.019)，詳見表2。為進一步分析同患多種慢性病對老年人Pre-MCI發生的影響,控制社會人口學特征的影響后,建立慢性病組合種類(僅患一種慢性病、同時患兩種慢性病、同時患三種及以上慢性病)與Pre-MCI發生關系的logistic回歸,結果顯示不同慢性病組合對Pre-MCI發生的影響有統計學意義(χ2=19.831,P=0.048),其中同時患高血壓和心臟病老年人的Pre-MCI發生風險更高,詳見表3。

表1 不同社會人口學特征和慢性病患病情況老年人的Pre-MCI流行率

表2 常見慢性病對老年人Pre-MCI發生影響的logistic回歸分析結果

*:7個logistic回歸模型均以性別、年齡、文化程度、婚姻狀態和居住方式為控制變量。

表3 不同慢性病病種組合對老年人Pre-MCI發生影響的logistic回歸分析結果

*:該logistic回歸模型以性別、年齡、文化程度、婚姻狀態和居住方式為控制變量;以未患慢性病為參照,χ2=19.831,P=0.048。

討論

隨著生活水平的提高和生活方式的轉變,慢性病已經成為健康狀況的主要危害因素,尤其對老年健康的影響更大。近年來,慢性病對老年人認知功能的影響受到了越來越多的關注,糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病是老年人認知功能下降的主要危險因素之一[5,11-13]。但在認知功能下降的早期階段,尤其是Pre-MCI這一醫生和家屬難以發覺的階段,慢性病對老年人認知功能的影響尚不明確。因此,了解慢性病對老年人Pre-MCI的影響,為Pre-MCI干預措施的制定提供依據,對減少MCI和AD高危人群的數量,進而實現AD的超早期干預具有重要意義。

按照2014年SCD-I提出的Pre-MCI診斷標準[1],本研究得到廈門市老年人Pre-MCI流行率達56.8%。目前國際上尚沒有一個統一的Pre-MCI診斷標準[1],因而不同的研究結果無法進行比較。本研究采用SCD-I提議的SCD范疇,不僅包含了記憶力減退,還包含了認知功能的其他方面如判斷力、計算力等,同時用GDS量表排除了抑郁的老年人。Storandt等用與本研究相同的標準得到Pre-MCI流行率為76%,但未排除抑郁者[3]。研究表明,老年人SCD不僅存在于MCI、Pre-MCI中,也可見于抑郁、焦慮等患者中[15],因此,在研究Pre-MCI時,應排除抑郁者。Jonker等以自感記憶力減退為診斷標準得到60歲及以上老年人的Pre-MCI流行率為25%～50%[14]。記憶力下降是認知功能下降的早期癥狀,但按照SCD-I提議的標準,僅以自感記憶力減退作為Pre-MCI的標準低估了老年人的Pre-MCI流行率。在本研究得到的Pre-MCI老年人中,有自感記憶力下降者占88.1%,一方面說明還有11.9%的Pre-MCI老年人是因為除記憶力減退外的其他認知功能減退被檢出,另一方面也說明我們應關注老年人自感的認知功能下降,尤其是記憶力下降。

本研究發現,女性、高齡、教育程度低、喪偶/離異/未婚是老年人認知功能的危險因素,與已有研究結果類似[5]。但在本研究中,僅年齡組間的Pre-MCI流行率差異有統計學意義,其他4個因素不同組間的Pre-MCI流行率差異均無統計學意義,有待進一步研究證實性別、教育程度、婚姻狀態和居住方式與Pre-MCI的關系。

在本次研究中,慢性病是老年人Pre-MCI的危險因素。患有慢性病老年人的Pre-MCI流行率(61.6%)高于未患慢性病者(51.8%);Pre-MCI流行率隨慢性病患病種數的增加而增加,患3種及以上慢性病老年人的Pre-MCI流行率達69.2%。控制社會人口學特征的影響后,患慢性病的老年人發生Pre-MCI的風險是未患慢性病老年人的1.5倍;且Pre-MCI的發生風險隨著患慢性病種數的增加而增加,與不患慢性病的老年人相比,患3種及以上慢性病者Pre-MCI發生的風險增加1.2倍。本研究的Pre-MCI是以SCD為主要診斷依據,而慢性病與主觀認知功能的關系鮮見報道。已有研究證實慢性病是老年人認知功能下降的危險因素[5,11-13],根據這一結論可以推出慢性病是SCD(認知功能下降早期階段)的危險因素。

關于糖尿病與老年人Pre-MCI發生的關系,本研究結果顯示,在患糖尿病的老年人中有62.6%發生Pre-MCI,而在未患糖尿病的老年人中,Pre-MCI發生率為55.9%。控制社會人口學特征后,患糖尿病的老年人發生Pre-MCI的風險是未患糖尿病者的1.5倍。研究發現,糖尿病同樣是老年人認知功能下降的危險因素,并提出通過糖尿病患者認知情況的監測,對Pre-MCI者進行干預,延緩其進展為MCI甚至AD[11,16]。研究認為糖尿病患者認知功能下降的原因是高血糖或者胰島素水平不足導致腦內乙酰膽堿合成不足,糖代謝異常導致的血管病變、血液粘稠度增加等造成腦血流量減少[17-18]。

本研究發現,患高血壓老年人的Pre-MCI流行率(60.6%)高于未患高血壓者(54.7%),差異有統計學意義,然而控制社會人口學特征的影響后,logistic回歸結果顯示高血壓不是老年人Pre-MCI的影響因素,OR(95CI%)為1.2(0.9,1.5)。一項對18614例社區人群的調查發現高血壓是老年人SCD的危險因素[12]。高血壓患者可能由血壓升高導致的血流改變和腦血管病變而造成認知功能受損[19]。在本研究中,盡管高血壓與老年人Pre-MCI間OR值的95%置信區間包含1,但其下限(0.9)與1接近,可能是由于樣本量不夠或者混雜因素而導致結果無統計學意義,關于高血壓與老年人Pre-MCI的關系有待進一步的研究證實。本研究還發現,與高血壓有密切關聯性的高血脂是老年人Pre-MCI的危險因素,高血脂老人發生Pre-MCI的風險比未患高血脂的老人增加0.8倍。作為MCI的前期階段,Pre-MCI可能與MCI有相同的危險因素,研究發現高血脂是老年人罹患MCI的危險因素[20]。高脂血癥通過促進動脈硬化而導致與認知功能有關的神經元變性以致認知功能障礙[5]。本研究的單因素分析和logistic回歸均發現，心臟病是老年人Pre-MCI的危險因素(OR=1.7),有研究發現心絞痛的程度越重,老年人認知功能得分越低[8]。同時患高血壓和心臟病者Pre-MCI的發生風險較高(OR=3.0)。

本研究主要存在以下局限性:(1)僅納入5種常見慢性病,有可能忽略了與老年人Pre-MCI關系密切的其他慢性病;(2)在分析同時患多種慢性病對Pre-MCI發生的影響時,將樣本量小的幾種組合分別按“同時患其他兩種慢性病”和“患三種及以上慢性病”處理,可能忽略了重要的慢性病組合;(3)因考慮到多重共線性,未將慢性病間的交互效應納入模型。

總之,廈門市老年人Pre-MCI流行率較高,以記憶力下降者為主,慢性病對Pre-MCI發生的影響不容忽視,多種慢病共存的老年人的Pre-MCI發生風險更高,尤其是同患高血壓和心臟病者。應重視老年人早期記憶力下降主訴,尤其是患有糖尿病、高血脂、心臟病及多種慢病共存者。