絲綢之路沿線國家布魯氏菌病的流行特點及防控策略

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布魯氏菌病(簡稱布病)，是由布魯氏菌引起的人獸共患傳染病[1]。主要通過直接接觸受感染的動物，攝取被病原體污染的食物與飲水等途徑感染。人感染布魯氏菌后，表現為長期發熱、多汗、關節痛及肝脾腫大等，常引起多種并發癥[2]。該病是目前世界上流行最廣、危害最大的人獸共患病之一，目前全世界已有170多個國家有該病的發生和流行，其中地中海地區、亞洲及中南美洲為高發地區。布魯氏菌對人和動物公共衛生，食品安全等帶來巨大危害。無論從流行地域的廣泛性，還是危害程度的嚴重性，布病都堪稱世界性的傳染病。

2013年9月7日習近平主席在哈薩克斯坦提出共建 “絲綢之路經濟帶”[3]，引起了國內外各界，包括學術界的廣泛關注?！敖z綢之路經濟帶”是在古代絲綢之路概念基礎上形成的當代經貿合作升級版,具有重要戰略意義[4]。對于絲綢之路與傳染病傳播的研究，我國具有得天獨厚的資源優勢，因為我國境內絲綢之路有南北兩條線，其中一條經新疆通往遠東其他國家，中亞和歐洲。這些商貿和戰爭路線在繁榮商貿和開疆拓土中發揮了重要作用，同時也為傳染病病原的遠距離傳播創造了條件。研究表明，炭疽、麻風和鼠疫等古老傳染病的古代傳播都與絲綢之路商貿活動有關[5]。自2000年以后，我國布病發病率逐年上漲，且上升速度很快[6]。在絲綢之路沿線的意大利、德國、土耳其、伊朗、吉爾吉斯斯坦、哈薩克斯坦等國均有布病的流行。因此，了解絲綢之路沿線國家布病的流行特點及防控策略，對擴大和深化“一帶一路”戰略、控制布病跨境傳播風險具有重要意義。

1 絲綢之路沿線國家布魯菌病的流行特點

1.1意大利 1934年左右，意大利的布病疫情較嚴重，發病率最高可達20/10萬[7]。但是在1960年以后，政府針對布病防控采取一系列的措施，包括疫苗的使用和對受感染家畜(牛、羊、山羊等)的屠宰，極大降低了布病的發病。自1998至2010年13年的時間，意大利布病的發病率下降了89%。在這13年里，雖然意大利整體發病率下降，有些省份布病發病率為0，但意大利南部的4個省Campania, Apulia, Calabria和Sicily始終是高流行區，占全國發病的89%。南部4省高發的原因主要是牛、羊、綿羊等家畜數量的龐大，奶制品的生產和消耗。居民主要通過消化道途徑感染布魯氏菌。研究表明，意大利南部布魯氏菌的流行株主要為牛種，通過單核苷酸多態性(Single-Nucleotide Polymorphisms，SNPs)對意大利261株牛種布魯氏菌的分析，發現南部地區流行的主要是牛種布魯氏菌生物型1型，2型和4型[8]。13年間，意大利布病病死率約2%，主要死因是布病合并心內膜炎或中樞神經系統感染[9]。

1.2德國 自1962年至2005年的43年時間，德國布病的發病數急劇減少。1962年全國發病500例左右，此后逐年遞減，1987年以后每年發病不足50例[10]。2006年德國布病發病率是0.01/10萬[11]。發病減少的原因主要是受感染家畜的數量的減少。雖然德國布病的發病率明顯下降，但病死率自1996年開始上升。其主要原因是1996年以后，土耳其移民到德國的人數急劇增多，而土耳其是布病高流行區，在德國感染布病的患者多為土耳其的移民，當地忽視對布病的診斷，延誤了治療，導致病死率上升[10]。由于移民的存在，德國的布病仍時有發生，2014年發病47例，2015年發病44例。采用多位點可變數目串聯重復序列分析(Multiple Locus Variable-numbertandem repeat Analysis,MLVA)技術，對2014年到2016年德國63例布病患者分離的布魯氏菌菌株進行分析，發現57例是羊種布魯氏菌，通過與其他國家及地區羊種布魯氏菌生物型的比較，發現羊種A型主要來源于亞洲，B型和C型分別來源于中東和土耳其[12]。

1.3土耳其 1980年之前，土耳其的布病發病數不足2 000例。但是1980年至2005年，官方報道共計189 226例布病病例，值得注意的是，90 000例的布病是發生在2000年至2005年(粗略估計每年的發病數為15 000例)[13]。Pappas教授2006年發表于Lancet Infect Dis的文章指出，土耳其發病率約26.2/10萬，而相鄰的德國僅0.01/10萬[13]。土耳其布病高發，由移民跨境傳播至德國，導致德國布病誤診率及病死率增加[10]。近年來土耳其的布病發病率居高不下，主要與牛、羊布病的患病成正相關。而且當地仍以傳統的農牧業為主，居民有飲用生奶的習慣，經消化道感染布魯氏菌成為重要的傳播途徑。雖然土耳其采取了對家畜的檢驗和屠宰政策，但人布病的發病率仍然較高。一般來講，如果家畜的布病患病低于1%，通過檢驗和屠宰政策在短時間內控制人類患病率是經濟有效的，但土耳其的家畜的布病患病率高達10%，這極大的影響了對人布病的控制[13]。研究表明，土耳其布病主要的流行株為羊種布魯氏菌，牛種布魯氏菌較少，而直到2015年才首次在人布病中分離到犬種布魯氏菌[14]。

1.4伊朗 據WHO估計，全球每年新發布病病例為500 000例[1]。其中，地中海東部地區每年報道布病45 000例[15]。伊朗是布病高發區，自1991年至2008年，平均年發病率為43.24/10萬。1983年至2003年，伊朗采取了對家畜的免疫接種和檢疫-屠宰政策。一定程度上控制了布病的疫情，由2005年39/10萬下降至2010年的15.9/10萬。2008年以后發病率仍有下降趨勢，但發病率相比其他國家，仍較高，根據發病率，在伊朗可分為超高流行區(31-41/10萬)，高流行區(21-30/10萬)，中流行區(11-20/10萬)，低流行區(0-10/10萬)。高流行區主要分布于以畜牧業為主的地區。在伊朗西部，人布病發病率甚至高達59.31/10萬[16]。

1.5吉爾吉斯斯坦和哈薩克斯坦 自1977年至2012年的35年間，吉爾吉斯斯坦布病發病率急劇升高，而哈薩克斯坦布病發病率呈減少趨勢。吉爾吉斯斯坦在2000年以后由于疫苗的中斷，使得患病人群數量急增。而且政府未采取對牲畜的檢驗-屠殺政策使得患病率居高不下[17]。從2002年36/10萬上升至2007年的77.5/10萬。由于對布魯氏菌的培養需生物安全3級實驗室，該國關于細菌生物型的研究較少，但從人間布病與動物布病血清學的相關性分析，發現人布病與羊布病有明顯的相關性，而與牛、山羊等無明顯相關。推測該國以羊種布魯氏菌為主要流行株[18]。哈薩克斯坦布病發病率低的原因歸功于2007年前的疫苗接種和2007年之后對牲畜的檢驗-屠殺政策[17]。2012年全國發病率下降至9/10萬，人布病主要分布于哈薩克斯坦的南部地區，由于以畜牧業為主，部分南方地區發病率仍高達150/10萬。因此，對哈薩克斯坦的南部高發地區加大布病控制，可更大程度的降低該國人布病的發病率[17]。

1.6中國 20世紀50至60年代，我國布魯氏菌病嚴重流行，70年代疫情逐漸下降，曾在20世紀80年代和90年代初期得到基本控制，但自90年代中期起疫情持續快速上升，布魯氏菌病成為報告發病率上升速度最快的傳染病之一[19]。據統計，1955年至2014年的60年間，全國共計報道513 034例布病，而2004年至2014年10年間報道346 682例。2017年報告40 042例，發病率達2.9/10萬。提示近10年來，中國布病疫情的形式非常嚴峻[7]。從地區分布來看，報告病例最多的省份為新疆、內蒙古、山西和黑龍江省，集中于北方。1990年以后全國布病由北方向南方蔓延的趨勢明顯。表現為2004年中國南方布病發病占全國病例數的1.1%，而截止到2014年上升至20.5%。2010年，布病已蔓延至全國各省。據估計，2015年至2020年仍有疫情繼續蔓延的趨勢。近年來布病發病逐年上漲的原因：一是家畜數量的增多，尤其是便利的交通極大的加速了家畜的運輸。二是缺乏有效的保護力強的疫苗，同時對染疫動物不能進行及時檢疫、隔離和處理。多種原因導致動物布病的擴散，加劇了人間布病的疫情。

Sergey V. Pisarenko等對來自全球不同國家的98株羊種布魯氏菌進行了全基因組測序，根據遺傳進化樹分析，羊種布魯氏菌可分為基因I型(Ia,Ib),II型(IIa, IIb, IIc, IId, IIe, IIf, IIg, IIh, IIi),III型,IV型,V型(Va，Vb).不同地區羊種布魯氏菌的基因型存在差異。其中，意大利是Ib型，土耳其是IIb型，中國IIh型[20]。由此可見，絲綢之路沿線國家以II型為主，這也反映了絲綢之路經濟帶的開通對布病病原學的影響。而意大利以I型為主，這可能與意大利南部布病發病率高，且布魯氏菌的流行株主要為牛種有一定關系。

2 絲綢之路沿線國家布魯氏菌病的防控策略

鑒于布病帶來的經濟損失、勞動力下降和致殘等，世界上許多國家制定了防治措施(見表1)。對布病的防控策略仍緊密圍繞預防傳染病的3項基本原則：控制傳染源，切斷傳播途徑和保護易感人群。而在這3方面的防控策略中，最易實現的是控制傳染源和切斷傳播途徑。

2.1控制傳染源 1998年WHO針對地中海地區動物布病的控制提出了“地中海人畜共患病控制計劃”。其具體內容包括：① 監控非疫區的家畜，避免出現疫情。②檢疫疫區的家畜，對患病家畜進行屠殺。③提高疫苗接種率，擴大免疫覆蓋率，減少動物發病[16]。部分國家采取上述防控策略取得滿意的效果。

動物感染前：疫苗接種。①動物預防接種的布病疫苗對動物布病和人間布病的控制均做出極大的貢獻。意大利采取的動物疫苗接種降低了布病的發病率[9]。哈薩克斯坦和吉爾吉斯斯坦35年的布病發病及相關影響因素，反映出疫苗政策對人類布病發病率的影響非常明顯[17]。②動物預防接種的布病疫苗可引起人布病的感染。研究表明，在羊群布魯氏菌病活疫苗(S2株)的免疫接種工作后，出現人間布病疫情的個案報道[21]。鑒別流行菌株和疫苗菌株引起的感染仍是當前的重要技術難題。在接種工作中，一定要加強個人防護，避免因疫苗導致的感染。③目前仍沒有免疫效果強，毒副作用小的疫苗。伊朗自1967年開始使用S19疫苗對家畜進行免疫接種，1972年替換為 K45/20A疫苗，1988年再次替換為S19疫苗，2007年替換為RB51疫苗。頻繁的更換提示疫苗的免疫效果欠佳，沒有一種可以穩定使用的疫苗。而且，2007年替換RB51疫苗時，既有報道表明RB51疫苗可引起牛流產[16]。疫苗在發揮免疫作用的同時，無論對被免疫的家畜還是執行免疫計劃的工作人員仍存在一定的風險。

動物感染后：檢疫-屠殺。哈薩克斯坦1990年至2012年間山羊和綿羊的數量急劇下降，但牛、馬和豬的數量無明顯變化。家畜數量的變化影響了人感染布病的發病[17]。2007年之后，哈薩克斯坦對牲畜采取的檢驗-屠殺政策，極大的降低了人類布病的發病率[17]。在意大利、伊朗、土耳其等國均通過對染疫牲畜的檢驗-屠殺政策，降低了動物布病和人間布病的發生率[9，13，16]。目前各國對家畜感染布病的檢疫仍通過傳統的血清學實驗，耗時長、耗費大、技術要求高、不易大規模推廣等缺點限制了對家畜的檢疫工作。膠體金快速檢測布病技術是目前研究較多的實驗室檢測手段，快速、經濟、易保存，但有效性尚需進一步驗證，如能開發出特異性及敏感性強的膠體金快速檢測試劑條，可為各國開展大規模家畜的檢疫工作提高有效的技術支持。

2.2切斷傳播途徑 人主要通過直接接觸受感染的動物，攝取被病原體污染的食物與飲水等途徑感染。另外，病畜的排泄物或分泌物污染環境后，細菌也可經消化道、體表直接接觸和呼吸道傳播至人。因此，加強糞、水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源尤為重要。人畜分居，生乳需經巴氏法處理，家畜肉類經煮熟后才可進食[22]。通過這些措施，可控制疫區人間布病的流行。伊朗Juybar省的發病率由2006年的65/10萬，下降至2016年的14/10萬，原因之一就是生活水平的改善，尤其是對奶制品消毒意識的提高[23]。

2.3保護易感人群 人用活疫苗包括104M 和 BA-19 兩種，并以前者為主。我國于 1965年正式使用 104M 進行劃痕免疫，早年的研究認為，該疫苗有一定剩余毒力，但在人和動物試驗中尚未發現毒力增強現象[24]。接種疫苗后，可使易感者獲得一定時期的免疫力，但維持時間不長，6個月后有下降趨勢。牧民、獸醫、實驗室工作者等高危人群可接受預防接種，但由于不良反應較大，僅推薦疫區人群在產羔季節前2～4個月接種[25]。

3 小 結

綜合分析絲綢之路沿線國家近年來布魯氏菌病的發病情況及防控策略，可為我國制定布病的防控措施提供參考。絲綢之路沿線國家布病發病有增有減，土耳其布病發病率無明顯變化，屬于高流行區。伊朗布病發病率雖呈下降趨勢，但仍屬于高流行區。哈薩克斯坦毗鄰中國，兩國近年來布病的發病均有增高的趨勢。而絲綢之路沿線其他國家均呈現下降趨勢。總結各國控制布病的經驗，動物感染前的疫苗接種和動物感染后的檢疫-屠殺政策對控制布病起到明顯的效果，值得借鑒。控制患病家畜，可從源頭控制動物布病和人間布病的流行。病畜管理包括病畜隔離，外地輸入的牲畜必須經血清學及細菌學檢查，證實無病后方可放牧。做好養殖場衛生工作，流產胎羔應加生石灰深埋[26]。加大對牧區居民的布病防治知識宣傳，切斷動物傳染給人的途徑，可有效控制人間布病的發生。政府需加大投入，研制免疫性強、毒副作用小的動物用疫苗和人用疫苗，重視布病疫苗的接種。多種舉措共同控制布病疫情的發展。

表1 絲綢之路沿線國家針對布病采取的策略及布病發病率的變化

Tab.1 Incidence fluctuation and prevention and control strategies of brucellosis in countries along the silk road.

國家政府對策布病發病率意大利1.疫苗接種。2.受感染家畜(牛,羊,山羊等)的屠宰。下降德國受感染家畜的數量的減少。下降土耳其當地以傳統的農牧業為主,牛、羊布病的患病率高。無明顯變化伊朗1.家畜的免疫接種。2.對家畜的檢疫-屠宰政策。下降吉爾吉斯斯坦1.疫苗的中斷。2.政府未采取對牲畜的檢驗-屠殺政策。上升塔吉克斯坦1.疫苗接種。2.對家畜的檢驗-屠殺政策。下降中國1.家畜數量的增多。2.缺乏有效的保護力強的疫苗。3.對染疫動物不能進行及時檢疫、隔離和處理無明顯變化

利益沖突：無

引用本文格式：謝松松,崔步云,鄭嶸炅,等.絲綢之路沿線國家布魯氏菌病的流行特點及防控策略[J]. 中國人獸共患病學報,2019,35(5):416-420.DOI: 10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.054