1例盆腔膿腫術后突發嚴重休克的護理體會

趙鵬 李華英 蔣銀芬

（蘇州大學附屬第二醫院重癥監護室 江蘇 蘇州 215000）

1.一般資料

患者，女，48歲，漢族，因“下腹痛二天，發熱一天”急診入院，B超示左附件異常，T 38.3℃。入院后予美林降溫，法克、優諾安二聯抗炎，行‘腹腔鏡下盆腔粘連松解+腹腔鏡下左附件切除術+腹腔鏡下右側輸卵管切除術’。術畢患者突發血壓降低，心率增快，立置CVC及ABP，并予血管活性藥維持血壓等搶救并轉入AICU。轉入診斷為休克、急性心衰、急性腎衰。

患者入AICU時，意識昏迷，雙瞳散大，呼吸循環不穩定。尿量為0，予床邊CRRT。入科4h予置入主動脈球囊反搏。入科6h時患者SPO283%,ABP63/21mmHg，乳酸50.5。入科15h腹腔引流1000ml淡血性液體，共攝入液體8700ml，其中MAP3u，血漿1000ml，人血白蛋白100g，丙種球蛋白20g，甲強龍500mg，尿量500ml，液體正性平衡，入超5700ml。

入科第二天雙瞳5.0mm，皮膚出現散在紅斑。第三天雙下肢及左臀部左腰部皮膚出現散在水泡，水泡破潰，大量黃色滲液。入科第四天肝酶指標高，全身腫脹明顯，且雙下肢大面積張力性水皰。第五天右下肢皮膚顏色較深面積約3×5cm，該側肌力為0。入科14天予氣管切開。第17天予右下肢發黑皮膚切開清創行VAC引流。第30天仍床邊CRRT中，后轉出。

2.護理

2.1 密切監測生命體征，嚴格執行醫囑

患者病情危重，隨時有生命危險，需嚴密監測。若血乳酸濃度＞3.8mmol/L，生存率僅有33%[1-2]。本病例中患者入ICU時乳酸20.6，最高值為50.5。轉入當晚體溫較低，血溫僅33度，亦有研究認為低溫是機體的保護機制[3-4]。有研究證實感染性休克時應優先選擇去甲腎[5-6]。然兒該患者對去甲以及其他血管活性藥物不敏感，大劑量維持下ABP僅維持在63/21mmHg左右水平，經過一夜液體復蘇后才略有改善。

金博煥[7]對30例膿毒癥休克患者護理體會中總結了胰島素泵控降糖經驗，但本病例在轉入搶救中反復出現了低血糖癥狀。另外患者在搶救過程中出現過抽搐，會診醫生懷疑為誘發癲癇，在蘇醒后患者出現下肢活動受限，關于重癥相關原發顱腦損傷，有學者[8]認為或許未來無創腦氧監測可以解決部分問題。

有研究認為左西孟旦相較于多巴酚丁胺更有助于腎功改善，本次病例中兩者聯合使用[9]。但患者在我院期間腎功未完全改善，一直持續床邊CRRT中。

圖1 入科第三天患者腿部皮膚

圖2 入科第十三天患者臀部皮膚

2.2 皮膚護理

入科第二天患者皮膚出現散在紅斑，第三天患者雙下肢以及左臀部出現大量水皰（見圖1），并且破潰后有大量黃色滲液。會診后普遍認為是張力性水皰，與患者循環差，毛細血管通透性改變相關，提高膠體滲透壓，維持循環情況下利尿，補充白蛋白，減輕組織間隙水腫。雖然有很多大水皰自己破潰滲液，當班醫生要求盡量不要弄破防止感染，而會診醫生則建議用無菌針尖刺破。我們的護理是避免受壓，雙下肢處墊水枕，已經破潰的予凡士林紗布覆蓋，噴涂匯涵術泰后下墊柔軟棉紗與尿墊，并及時更換，盡量保持干燥，后期予涂抹易孚凝膠，水皰于第五有所收斂，未有再增大與增多。第十三天有結痂趨勢（見圖2），但未痊愈。且右下肢皮膚發黑一直未好轉，并且最終在上級醫院進行了截肢。

2.3 胃腸道及營養護理

相關研究[11]已證實大黃可促進腸道蠕動，本患者早期使用大黃通便后，予相關營養支持，腸內與腸外營養均提供，且定期邀請營養科會診。

3.小結

本病例為術后嚴重休克，主要考慮與感染相關，但并未確診何種原因所致，高度懷疑為膿毒癥休克合并多器官功能障礙，據統計全球每年有3150萬人患膿毒癥，死亡人數高達530萬[12-15]。

患者入科后予液體復蘇、血管活性藥物、抗感染、呼吸支持、營養支持、生命體征監護、保暖、PICCO監測、床邊CRRT、IABP等，從存活與意識角度而言患者救治成功，從保持臟器功能完整角度而言，我們不夠成功。盡管早期就發現了皮膚問題，特別是右下肢局部皮膚發黑，但最終患者在上級醫院截肢。

縮略詞

CVC∶Central Venous Catheter 中心靜脈導管。

ABP∶ Arterial Blood Pressure 有創動脈血壓。

CRRT∶ Continuous Renal RePlacement TheraPy 連續腎臟替代療法。

PICCO∶ Pulse Indicator Continuous Cardiac OutPut 脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量監測。

IABP∶ Intra-aortic Balloon PumP 主動脈球囊反搏。