大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性分析

張敏 汪春新(通訊作者) 陸國平 李輝 許義俠 陳小坤

（安徽醫科大學附屬阜陽醫院檢驗科 安徽 阜陽 236000）

大腸埃希菌（E.coli）是人類和大多數溫血動物腸道中的正常菌群，當機體抵抗力下降時可成為條件致病菌，可引起患者腹瀉、肺炎、尿路感染、血流感染等[1]。近年來，由于抗菌藥物的不合理使用，導致大量耐藥菌株的出現，嚴重影響到抗菌藥物的治療效果。熟悉其分布規律及抗菌藥物的敏感性，有助于臨床早期制定治療方案。

1.資料與方法

1.1 標本來源

收集我院2017年7月-2018年7月門診及住院患者（同一患者剔除重復標本）的各種臨床標本，參照《全國臨床檢驗操作規程》第4版對送檢標本進行分離培養，選擇經鑒定為大腸埃希菌的299份標本作為研究對象。

1.2 藥敏紙片及培養基

抗菌藥物紙片購于賽默飛爾科技（中國）儀器有限公司，培養基采用M-H瓊脂培養基購于江門市凱林貿易有限公司。

1.3 儀器與試劑

采用法國生物梅里埃公司VITEK-2comPact檢測系統，全自動藥敏試驗卡片VITEK AST-GN13為VITEK-2comPact檢測系統配套產品(法國生物梅里埃公司)。

1.4 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，購于衛生部臨床檢驗中心，對藥敏試驗每周進行一次質控。

2.結果

2.1 ELBLs檢出率

299例大腸埃希菌共檢出ELBLs菌200株，檢出率為66.89%。

2.2 不同標本分布

299株大腸埃希菌中，尿液、血液、痰液共檢出210株，占70.23%。各類標本檢出株數及構成比見表1。

表1 299株大腸埃希菌在不同標本中的分布情況

2.3 標本各病區分布

泌尿外科、骨科、普外科檢出率排在前三位，各科室檢出率及構成比，見表2。

表2 299種大腸埃希菌在各病區的分布情況

2.4 藥敏結果，見表3。

表3 299株大腸埃希菌對16種抗生素的敏感性結果[n(%)]

3.討論

本文分析結果顯示，299株大腸埃希菌尿液中檢出129株（占43.14%），居于首位。這與裴凌燕報道一致，大腸埃希菌是尿路感染最常見的病原菌[2]。研究表明，尿致病性大腸埃希菌的致病性與其黏附能力有關，大腸埃希菌表面的菌毛和傘狀物可與尿路上皮細胞牢固結合，使輸尿管蠕動減弱并擴張，尿液不容易沖走細菌[3]。其次，尿路上皮細胞表面的甘露醇受體對大腸埃希菌有較強的吸附力[4]。另外，尿路梗阻，尿潴留、尿不盡等病因導致尿液在體內時間過長，有利于致病菌生長繁殖，釋放毒素，最終引起感染。在本次分析中與孫永謙報道[5]不同的是，血液標本大腸埃希菌的檢出率超過了呼吸道標本。這可能與此次研究標本數量有限，醫院剛成立各方面還不夠成熟及地區差異有關。

通過對本院大腸埃希菌的耐藥性數據分析可知，亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，耐藥性均為0.33%。其耐藥性最低，與該抗生素主要作為嚴重感染時的最后一道防線，臨床使用率低有關。青霉素類耐藥性最高，高達90.30%，這與某些文獻報道相近[6]。環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均達到了60%以上。喹諾酮類抗生素屬于人工合成抗生素，自問世以來，因其抗菌譜廣，抗菌力強，組織濃度高，與其他常用抗菌藥無交叉耐藥性，被廣泛應用于臨床，導致細菌產生了耐藥性。氨基糖苷類抗生素慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星耐藥性差別很大，分別為49.16%、23.75%、5.69%，究其原因可能與化學結構經過改造有所不同、細菌攜帶了不同的氨基糖苷類修飾酶以及臨床使用有關[7]。因為氨基糖苷類藥物，具有腎毒性、耳毒性，臨床需要謹慎使用。哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦都屬于β-內酰胺酶復合制劑，從表3中，可以看出其耐藥性差別很大，說明β-內酰胺酶抑制劑依然存在耐藥問題。頭孢替坦，耐藥性小于5%，有良好的藥物敏感性，可作為感染的次選藥物。呋喃妥因在血液中的濃度較低，尿中濃度較高，在本院建議為尿路系統用藥，因此耐藥率較低。第三代頭孢類抗生素頭孢他啶、頭孢曲松，單環類抗生素氨曲南以及磺胺類抗生素復方新諾明耐藥率達到了40%～70%，耐藥情況相當嚴重。

大腸埃希菌耐藥機制有多種,產ESBLs是其最主要的耐藥機制。表1中，大腸埃希菌產ELBLs檢出率 為66.89%，高于汪璐等研究結果[8]。ELBLs其特點是可以水解青霉素類、頭孢菌素類和單環類抗生素[9]。據臨床報道，一部分產ESBLs菌株，可以同時攜帶氨基糖苷類、磺胺類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，菌株可以呈現多重耐藥及交叉耐藥[10]。ESBLs是由質粒介導，能夠通過多種形式（結合、轉化和傳導等）把ESBLs陽性耐藥基因傳遞給同種和異種ESBLs陰性菌，可以造成多重耐藥、耐藥菌廣泛傳播甚至爆發[11],這給臨床治療造成很大困難。ESBLs菌對頭孢菌素類天然耐藥，若確認ESBLs存在，即使體外敏感，也應報告為耐藥。筆者發現一些住院病人剛住院時分離培養出的病原菌對各種抗生素敏感性很好，但經過對其不斷送來的標本多次分離培養，開始出現逐漸耐藥現象。這應當引起臨床的警惕，因為醫院同一病區長期使用同一類型抗生素，使病原菌產生了耐藥性。這需要醫院各病區采用策略性換藥，輪換使用抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌的產生。ESBLs不水解碳青霉烯類抗生素，因其抗菌譜最廣，抗菌活性最強，對β-內酰胺酶穩定以及毒性低等特點，已經成為嚴重成為嚴重細菌感染的最主要的抗菌藥物之一。碳青霉烯類抗菌藥物是治療產ESBLs菌最敏感的藥物，但由于ESBLs檢出率逐年升高，其越來越被廣泛的使用，導致耐碳青霉烯類細菌產生。

近年來，已陸續有對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥的大腸埃希菌報道[12]，本院也檢出了一例。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要有三種：(1)青霉素結合蛋白對碳青霉烯類抗生素親和力的改變；(2)膜孔蛋白表達質和（或）量的缺失導致抗菌藥物攝取下降，同時合并β內酰胺酶（AmPC酶和ESBL酶）；(3)產碳青霉烯酶[13]。其中最重要的產碳青霉烯酶，碳青霉烯酶耐藥基因能夠水平轉移，在不同菌種之間散播。因此臨床必須合理使用抗菌藥物，同時加強衛生管理，防止耐藥菌的產生。

綜上，大腸埃希菌臨床用藥逐漸局限，ESBLs菌高檢出率不容樂觀，耐藥情況非常嚴峻，呈現多重耐藥及交叉耐藥的現象。因此臨床上應做好大腸埃希菌的耐藥性檢測工作，并結合患者的實際情況合理為其選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生和傳播，同時應做好消毒和隔離工作。