男性縱隔絨毛膜癌腦轉移1例報告

王西川 趙劍萍

（成都市第六人民醫院 四川 成都 610051）

1.病例介紹

患者男，26歲。因摔傷后左側肢體乏力、言語不清7個多小時于2015年12月31日入院。體檢：神志昏睡，雙眼瞳孔光反射遲鈍，全身痛覺反應減弱。左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，右上肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅳ級。全身淺、深反射減弱。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神經功能未見異常。顱腦CT平掃：右側顳頂葉6.2cm×5.8cm×5.5cm大小血腫；右側額葉3cm×2.8cm×3cm稍高密度團塊，周圍大片水腫，不能除外腫瘤（瘤卒中）？中線結構左移。臨床診斷：1.右側顳頂葉血腫；2.顱內占位？因手術指征明確，故急診行右顳頂葉血腫清除減壓術。術中見腦水腫明顯，腦組織稍向外膨出，于中央溝下方腦組織造瘺清除血腫，造瘺腔內組織質韌取部分送病理檢查。

病理檢查：大體檢查：暗紅色不整形碎塊組織多個，體積2.8cm×2.2cm×1.3cm，質軟。鏡下觀察：送檢物為出血和壞死物,其中可見少數腫瘤細胞呈簇團狀或小片狀分布（圖1）。瘤組織由中等大小有透明胞質的細胞(細胞滋養層細胞)和大的多核巨細胞(合體滋養層細胞)構成,后者異型明顯,胞質豐富,粉染或空泡狀（圖2）。可見血管內瘤栓。免疫組織化學染色：瘤細胞特別是合體滋養層細胞表達CK(AE1 /AE3)、CK7、HCG 、PLAP、Ki-67 及P53；但不表達CEA、TTF1、CK20、AFP等。

圖1

圖2

病理診斷：右側顳、頂葉絨毛膜癌（原發？轉移？）。

臨床立即行血清HCG稀釋定量試驗，結果＞100000.0mIU/mL，術后多次復查CT，2016年1月7日增強CT顯示右額、顳、頂葉多發占位，多系轉移瘤（圖3）；雙肺多發占位，最大者位于左肺下葉，約3.2cm大小，多系轉移瘤（圖4）；前縱隔（胸骨后間隙）占位，約5.5×4.5×4.1cm大小，不均勻強化，生殖細胞腫瘤？（圖5）經病理科與臨床各科多科會診，考慮到顱腦及雙肺均為多發占位，而前縱隔為單發腫塊且體積較大，故最后診斷為縱隔絨毛膜癌腦轉移。

圖3

圖4

圖5

隨訪：患者后續病情漸加重，臨床擬行再次手術并術后腫瘤科輔以放、化療等處置，以延長患者生命，但患者家屬要求保守治療，之后患者病情漸加重，于2016年1月31日死亡。

2.討論

絨毛膜癌是一種高度惡性腫瘤，起源于滋養層細胞,也是產生HCG 腫瘤的經典代表,常發生于宮內妊娠,特別是水泡狀胎塊,也可發生于足月妊娠或異位妊娠以及自發流產后[1]。性腺外非妊娠相關性絨毛膜癌少見,大部分發生于中線部位如腹膜后、縱隔和松果體附近,在男性常發生于睪丸,其他臟器如食管、胃、小腸、前列腺及膀胱等少見[2]。本例患者為男性，以腦內腫瘤出血（瘤卒中）癥狀首發，病理活檢證實為絨毛膜癌，后陸續探及縱膈及雙肺腫塊，而這三個部位均可原發絨毛膜癌，經多科會診，深入分析后考慮為縱膈絨毛膜癌伴腦、雙肺轉移，原因如下：1.顱腦及雙肺均為多發占位，且腫塊相對較小；2.前縱隔為單發腫塊且體積較大；3.縱膈原發絨毛膜癌較腦及肺更為常見；4.檢查患者睪丸大小正常，無增大腫脹。

男性絨毛膜癌的發病機制長時期來一直有爭論，尚不明確。目前主要有三種理論假設：①自然消退的原發性睪丸絨癌的轉移；②胚胎發育過程中殘余的原始生殖細胞異位遷移；③非滋養層腫瘤的逆分化。第一種理論也稱為“腫瘤消退”理論（burned out tumor），認為許多死于轉移性絨癌的男性患者其睪丸原發灶在疾病發展中發生了自然消退，最后只在尸檢中發現了睪丸異常[3]。YOKOI等人回顧了106篇（1995-2006年）關于男性絨毛膜癌的報道，發現睪丸為最常見的原發部位，占33%，其次為縱隔、松果體等[4]。另外絨癌常與其他惡性腫瘤同時存在，如各種畸胎瘤、無性細胞瘤或精原細胞瘤等[3]。本例患者睪丸檢查未見異常，故縱膈原發的可能性最大。

男性縱隔絨毛膜癌的臨床表現多無特異性，可有氣短、咳嗽、胸痛、上腔靜脈綜合征、男性乳房發育等，胸部CT常表現為縱隔巨大腫塊；絨癌主要經血行轉移，最常轉移至肺，其他部位為腦、肝、腎、胃腸道等，此時可出現相應器官的非典型癥狀；也有患者通常預后不良，以皮膚、鎖骨上淋巴結等遠處轉移灶為首發癥狀[5]。絕大多數病例初診時被誤診，故初診確診尤為困難，多為手術獲得標本后的病檢確診。絨癌的滋養細胞可分泌HCG，YOKOI等報道96.4%的患者血清HCG異常升高[4]。因此初步診斷可依據血清高水平HCG，并結合臨床表現及影像學檢查，確診則需病理證實[6]。本例患者以瘤卒中癥狀首發，臨床最先考慮腦血管畸形合并腦出血，后經病理活檢證實為絨毛膜癌，臨床再查血HCG及多次復查CT，最后修正診斷為縱膈絨毛膜癌伴腦、雙肺轉移。

男性縱膈絨毛膜癌因瘤體大、腫瘤活性高、轉移和侵犯部位廣泛，雖然早期可考慮手術切除瘤塊，但往往完全切除比較困難。手術也有可能促進血行轉移，甚至導致術后病情急劇惡化。故主張術前經多療程化療，待血清HCG接近正常、腫瘤負荷明顯減少時再行根治性手術，可降低復發。化療應以順鉑為基礎[7]，出現腦部、肺部等轉移者還應聯合放療。本例患者縱膈、腦及雙肺腫塊，其中腦腫塊病理活檢證實為絨毛膜癌，說明患者已達腫瘤晚期，家屬放棄治療后死亡，為疾病發展正常轉歸。

血清HCG可作為診斷、療效評定、隨訪及預后判斷的標志物[8]。由于縱隔絨毛膜癌具有高度侵襲性（無論治療方法和臨床分期如何）[9]，且確診困難，一旦延誤診斷，往往錯過早期最佳治療時機。YOKOI等綜合文獻分析男性原發性絨癌的平均生存時間僅7.7個月，1月內病死率達23.8%[4]。定期健康體檢以及影像學檢查是早期發現的重要方法，血清HCG檢測敏感性高，可為進一步的診斷提供重要線索，穿刺活檢或手術切除病理學診斷可以最終診斷。