三微創方法聯合治療重度脫垂出血性內痔的臨床研究

黃偉波 張祿芳（通訊作者）

（深圳市龍崗區第三人民醫院 廣東 深圳 518115）

內痔為發生在齒狀線以上的常見肛腸疾病，常見于老年人，主要癥狀為便血、痔核脫，重度脫垂出血性內痔病情較為嚴重，治療棘手，藥物治療療效差，臨床以手術治療為主，但療效仍不理想[1]。近年，臨床中采取聯合療法治療內痔取得較好療效，研究顯示膠圈套扎能夠準確套扎痔組織及黏膜，減少創面，其與聚桂醇注射術聯合治療內痔安全有效[2]。本研究在聚桂醇注射術聯合膠圈套扎上再采取可吸收線痔上動脈區縫扎固定的“一針、一線、一套扎”三微創方法治療重度脫垂出血性內痔，取得滿意療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2017年5月-2018年12月收治的120例重度脫垂出血性內痔患者。納入標準：符合《痔臨床診治指南》[3]中Ⅲ～Ⅳ度內痔診斷標準，有痔脫出，有便血；初次診治；肛門功能、形態無異常；已簽署知情同意書。排除標準：有痔病手術治療史；有急性活動期炎癥性腸病；存在心腦血管疾病；肝腎功能不全；合并代謝系統疾病。按照隨機數字表法將例患者均分為對照組與研究組，其對應性別（男/女）為（34/26）和（33/27），χ2=0.05，P＞0.05，年齡為21～74（46.71±9.46）歲和22～72（46.24±9.53）歲，t=0.04，P＞0.05，兩組一般資料均衡可比。

1.2 方法

對照組行外剝內扎術：用直鉗提起外痔，剝離痔區下緣至齒線上0.3cm,用中彎鉗夾住內痔區根部，以帶10絲線的大圓針于中彎鉗下貫穿一針，在鉗下行“8”字型結扎，切除結扎線上0.5cm多余的痔組織，修剪創口皮緣，使創口對位成線。研究組為“一針、一線、一套扎”三微創方法：①聚桂醇硬化劑注射：采用濃度1%的聚桂醇注射液，行痔上黏膜下及內痔區注射，每痔核注射約1～2ml，食指按摩2至3分鐘讓藥液分布均勻，使痔黏膜與肌層粘連，痔體硬化、萎縮；②可吸收線痔上動脈區縫扎固定：于脫垂出血的痔體上方距齒線3～4cm痔動脈走行區，用3個零的可吸收線穿過黏膜、黏膜下層，帶住部分肌層，行8字形縫扎，阻斷痔動脈血流，同時固定松弛的痔上黏膜，上提肛墊；③內痔負壓膠圈套扎：用一次性使用自動痔瘡套扎器于齒線上約1.5～2.5cm行內痔塊直接行膠圈套扎，消除肥大肛墊組織。

1.3 觀察指標

（1）臨床治療指標：記錄患者術中出血量、術后疼痛、尿潴留、住院時間、醫療費用，術后無疼痛、疼痛可耐受、疼痛不耐受需用止痛藥、疼痛不耐受需注射止痛藥對應記0～6分；（2）近遠期療效：術后1個月內根據患者臨床癥狀及痔情況評估近期療效：痊愈：癥狀消失、痔核消失或全部萎縮；顯效：癥狀顯著改善，痔核明顯縮小或萎縮不全；有效：癥狀減輕，痔核有所縮小或萎縮不全；無效：無上述改善或創面未愈合；隨訪1年評估遠期療效。

1.4 數據分析

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 治療相關指標比較

研究組術中出血量少于對照組，術后疼痛評分、尿潴留發生率、醫療費用低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療相關指標比較（±s）

表1 兩組治療相關指標比較（±s）

組別n術中出血量（ml）術后疼痛（分）尿潴留（%）住院時間（d）醫療費用（元）研究組601.52±0.581.73±0.720（0.00）3.48±0.796987.46±143.94對照組6022.87±3.672.48±0.865（8.33）5.57±0.867632.58±193.47 t[χ2]44.5095.180[5.217]13.86352.845 P 0.0000.0000.0220.0000.000

2.2 近期療效比較

術后1個月，兩組治療總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組近期療效比較[n%]

2.3 遠期療效比較

隨訪1年，對照組復發4例，復發率6.67%，研究組無復發，復發率0.00%，組間比較差異有統計學意義（χ2=4.138，P＜0.05）；此外，兩組患者均無大出血、感染、肛門狹窄等不良反應。

3.討論

外剝內扎術為痔病的傳統經典術式，可有效清除痔核，但未處理黏膜，術后易復發，且手術損傷大，術后恢復慢，易引發肛門狹窄[4]。John Morgan于1869年首次報道了痔的注射療法，國內內痔硬化劑注射療法發端于30多年前，目前臨床應用廣泛。聚桂醇注射液主要成份為聚桂醇，注射到內痔黏膜下、基底部和痔核后可使內痔靜脈團縮小、萎縮，且因纖維化的形成，可將松弛的黏膜借纖維組織重新固定其在下方的肌壁上，防止黏膜再次脫垂，但對消除已病變肥大脫垂嚴重的肛墊組織的效果仍顯不足[5]。痔上動脈結扎術則是在痔動脈走行方向上阻斷痔遠端血流，實現痔體萎縮、止血的效果，但遠期療效及消除已病變肥大脫垂嚴重的肛墊組織的效果不足[6]。內痔膠圈套扎術近幾年來在微創理念的影響下，臨床應用廣泛，其對消除已病變肥大脫垂嚴重的肛墊組織具有重大的意義，但對痔體的遠端血供無明顯阻斷作用，存在膠圈脫落創面的滲血、痔體再次增生復發的風險[5]。硬化劑注射療法、HAL、RPH是痔瘡治療的微創方法，各有其特點和不足，單獨治療重度脫垂出血性內痔療效不佳，因此，本研究將三種微創方法聯合為以“一針、一線、一套扎”三微創方法對重度脫垂出血性內痔進行治療，發揮各自優勢，以期獲得更好療效。本研究結果表明，研究組相關治療指標情況優于對照組，兩組近期療效比較差異無統計學意義，但研究組1年內復發率低于對照組，提示“一針、一線、一套扎”三微創方法聯合治療重度脫垂出血性內痔療效確切，具有出血少、恢復快、費用低等優勢，復發率低。原因在于“一針、一線、一套扎”三微創方法能夠多靶點針對重度脫垂出血性內痔的病理，多方位多角度治療重度脫垂出血性內痔，發揮三種微創方法各自的優勢，有效止血、上提肛墊與脫垂的黏膜，消除肥大的病理性肛墊，最大限度地恢復肛門的生理解剖，充分保護肛墊的功能。

綜上所述，“一針、一線、一套扎”三微創方法治療重度脫垂出血性內痔療效顯著，幾乎沒有手術切口，具有無痛、微創、高效、遠近期效果滿意、無明顯并發癥、后遺癥的特點，符合“微創醫學”和“精準醫學”的發展趨勢。