藥品“零差率”政策實施后廣西縣級綜合醫院醫療收入結構與醫療費用的變化▲

馮 俊 徐婷婷 覃嫻靜 高洪達 駱國盛 馮啟明 王建政 李英利，3

(1 廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市 530021，電子郵箱：787783409@qq.com；2 廣西壯族自治區衛生健康委員會規劃發展與信息化處，南寧市 530021；3 廣西師范大學經濟管理學院，桂林市 541004)

縣級公立醫院改革是公立醫院改革的突破口，取消藥品加成、破除“以藥補醫”，以及緩解群眾“看病貴”的難題是其切入點[1]。廣西壯族自治區人民政府辦公廳印發了《關于全面推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，要求自2015年7月1日起，全區所有縣級公立醫院實行藥品“零差率”銷售，全面取消藥品加成。本研究以廣西第三批縣級公立醫院綜合改革的縣級綜合醫院為調查對象，分析實施藥品“零差率”政策對縣級公立綜合醫院收入結構和醫療費用的影響，為優化縣級公立醫院收入結構，以及完善藥品“零差率”政策提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以2015年實施廣西第三批縣級公立醫院綜合改革的35家縣級綜合醫院為調查對象。如縣域內有多家縣級公立綜合醫院時，為使研究具有可比性，本研究只調查縣第一人民醫院(以下均稱為縣級醫院)。

1.2 調查內容與方法 采用自編調查問卷對上述35家縣級醫院進行調查，調查內容主要包括2014～2017年醫院門診診療人次數、出院人數、醫療收入及其結構等情況。在縣衛生計生委協助下，由被調查醫院指定業務骨干負責人填寫問卷。問卷填寫完成后，醫院領導審定、簽名，課題組對所有問卷進行審核，不符合要求的問卷要返回重新填寫。根據改革政策出臺時間(2015年開始全面改革)，將2014年、2015年、2016年和2017年視為改革前1年、改革當年、改革后1年和改革后2年。分別計算2014～2017年所有被調查縣級醫院的門診各項收入占比、住院各項收入占比、門診人次均費用、門診患者次均藥費、住院人均費用、住院患者人均藥費等指標，分析其變化趨勢。

1.3 統計學分析 采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，由兩名研究人員對收回的問卷進行雙錄入并核對，對兩次錄入不一致的數據，查看原始問卷后糾正。采用SPSS 16.0軟件對資料進行描述性統計分析。

2 結 果

2.1 2014～2017年縣級醫院醫療收入變化 2014～2017年，縣級醫院醫療總收入、門診收入和住院收入均逐年增長，且2016年增幅最高，2017年增幅變小，年均增長分別為8.74%、9.36%和8.49%。在各項收入中，2015年后藥品收入呈現逐年下降趨勢，2017年下降幅度變小，年均下降1.31%。其他項目收入均逐年增長，其中床位收入、護理收入和診查收入等年均增長率較高。見表1。

表1 2014～2017年縣級醫院各項收入及其增長率

2.2 2014～2017年縣級醫院醫療收入構成變化 2014～2017年，門診總收入中門診藥品收入占比逐年下降，與2014年比較，2017年門診藥品收入占比下降了9.0個百分點。門診其他項目收入占比呈上升趨勢。2014～2015年，門診總收入中藥品收入占比位列第一，檢查化驗收入占比位列第二；2016～2017年，檢查化驗收入占比位列第一，藥品收入占比位列第二，2017年門診總收入中檢查化驗收入占比高于藥品收入占比7.0個百分點。見表2。2014～2017年，住院收入中藥品收入占比逐年下降， 2017年比2014年下降了9.7個百分點。住院收入中其他項目占比呈上升趨勢。2014～2016年，住院收入中藥品收入占比均位列第一，檢查化驗收入占比位列第二； 2017年，檢查化驗收入占比位列第一，藥品收入占比位列第二，檢查化驗收入占比高于藥品收入占比3.3個百分點。見表3。

2.3 2014～2017年縣級醫院患者診療及醫療費用變化 2014～2017年，縣級醫院患者診療總人次數逐年增長，2016年增幅最高，2017年增幅變小。2014～2016年，出院人數逐年增長，2016年增幅達到最高，2017年出現負增長。2014～2017年，門診人次均費用逐年增長，但增幅逐年變小，門診患者次均藥品費用逐年下降。住院人均費用逐年增長，2017年增幅達到最高，年均增長5.21%。住院患者人均藥品費用逐年下降。見表4。

表2 2014～2017年縣級醫院門診收入中各項目占比(%)

表3 2014～2017年縣級醫院住院收入中各項目占比(%)

表4 2014～2017年縣級醫院患者診療及醫療費用

3 討 論

3.1 縣級醫院收入中藥占比明顯下降，藥品“零差率”政策初見成效 本調查結果顯示，縣級醫院藥品收入逐年減少，年均下降1.31%；門診收入和住院收入的藥占比也均逐年下降，門診收入的藥占比從改革前1年的42.8%下降到改革后2年的33.8%，住院收入的藥占比從改革前1年的35.3%下降到改革后2年的25.6%。其中2017年住院收入的藥占比達到國家衛健委等4部委的要求(控制在30%以下)。另外，門診患者次均藥品費用和住院患者人均藥品費用逐年下降，年均分別下降4.74%和5.48%。本研究結果與國內相關研究結果相似[1-4]，提示縣級醫院患者藥品費用負擔得到緩解，藥品“零差率”政策目標初步實現。

3.2 藥品“零差率”未減少縣級醫院醫療收入 有學者認為， 醫院取消藥品加成后，藥品收入大幅減少，會導致醫院總醫療收入下降[5-6]。本調查結果顯示，縣級醫院醫療收入逐年增長，門診收入和住院收入也呈現逐年增長趨勢。這說明藥品收入減少與藥占比下降，并不減少縣級醫院的醫療收入，與其他研究結果[7-8]相似。分析其原因可能有以下幾方面：一是政策改革后縣級醫院診療總人次數與出院人數總體呈增長趨勢；二是改革后檢查化驗、衛生材料等收入大幅度提高；三是改革后診療、手術、護理等技術勞務價格有所提高，診查收入、治療收入、手術收入和護理收入均有所增加，從而彌補了藥品收入減少對醫院醫療收入造成的影響。

3.3 藥品“零差率”需建立完善配套政策 本調查結果顯示，改革后縣級醫院的門診人次均費用和住院人均費用仍逐年增長，且住院人均費用增幅呈現增大趨勢。由此可見，藥品收入減少和藥品收入占比下降并未真正降低患者的醫藥費用。究其原因，主要是由于檢查、化驗及衛生材料等收入逐年大幅度增加，占醫療收入比重也逐年增加。檢查化驗收入和衛生材料收入年均增長分別達到12.80%和14.12%，遠高于醫療收入年均增長率(8.74%)。改革后2年，門診和住院收入中的檢查化驗收入占比均超過藥品收入占比，位列第一，成為醫院門診和住院收入的主要來源。國內一些同類研究也得到相似結果[1,3,9]。有研究顯示，在藥品收入下降和補貼不到位的前提下，縣級醫院通過增加化驗、檢查和衛生材料等收入彌補藥品收入下降給醫院帶來的影響[10]。因此，解決“以藥養醫”的問題不能單純地追求藥品收入占比下降，需要防止依靠化驗收入、檢查收入和衛生材料收入等來保持醫院運轉的補償形式[1]。因此，在破除公立醫院逐利機制方面，既要繼續破除“以藥養醫”，也要破除“以檢查養醫和化驗養醫”的問題[10]。另外，還應注意醫院可能存在過度使用衛生材料問題[11]。解決這些問題，需要采取如下政策措施：(1)以“三醫聯動”為切入點，增強改革的綜合性和協同性[10]。推進醫療費用支付方式改革，改變目前以按服務項目付費為主的醫療費用支付方式，變“后付制”為“預付制”，逐步推行總額預付制、按人頭付費和按病種付費，有效減少不必要的醫療服務，規范醫院和醫生行為[4]。(2)落實政府投入責任，建立健全目標責任制考核，破除醫院逐利機制[10]。(3)醫院必須要轉變發展觀念，將工作重心從控制藥占比向加強合理用藥轉移，充分發揮醫院藥學人員的職能和專業作用，大力開展臨床藥學服務、完善處方點評制度[12]。(4)醫院應著重加強對新醫療技術及新設備使用的監管力度，結合臨床路徑，規范各病種的治療模式，避免不必要的檢查和重復檢查等不規范行為的發生[13]。(5)對過度使用衛生材料來彌補醫療收入的現象，相關部門應通過制定國產衛生材料產品定價規則和進口衛生材料經銷商加價規則等措施，控制衛生材料價格虛高，同時將衛生材料的使用管理情況納入考核指標體系，加強使用環節和醫師行為的監管[14-15]。

3.4 醫務人員的技術勞務價值仍未充分體現 診查收入、治療收入、手術收入和護理收入等在一定程度上是醫務人員技術勞動價值的具體體現[14]。本次調查結果顯示，2014～2017年，診查收入、治療收入、手術收入和護理收入逐年增加，占門診收入和住院收入的比重也逐年增大。這與相關醫療服務項目價格的調整有關。但是，這些項目收入占比仍較低。改革后2年，門診收入中，診查收入、手術收入和治療收入占比累計只有15.8%；住院收入中，診查收入、治療收入、手術收入和護理收入占比累計只有27.9%。由此可見，縣級醫院醫務人員的技術勞動價值在一定程度上尚未得到充分體現，這不僅會降低醫務人員的工作積極性，影響醫院醫療隊伍的穩定性，還可能會刺激醫務人員尋找其他的利益增長點，不利于醫療費用的控制[16-17]。因此，相關部門需要合理提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，完善對醫務人員的激勵機制，加快建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度，提高醫務人員工作積極性[17-18]。

綜上所述，廣西縣級公立醫院藥品“零差率”政策實施后，縣級綜合醫院收入中藥品收入占比明顯下降，患者藥品費用負擔得到緩解，藥品“零差率”政策目標初步實現。但藥品“零差率”政策不能單純地追求藥占比的下降，需建立配套政策，調整醫院收入結構，提高醫務人員的技術勞務價值，完善對醫務人員的激勵機制。