大型綜合醫院門診突發危急重癥患者管控對策探討

王曉玲 譚明英 楊 利 何曉俐

(四川大學華西醫院門診部，成都市 610041，電子郵箱：641588418@qq.com)

大型綜合醫院門診突發危急重癥患者是指在大型綜合醫院門診就診時因主觀、客觀原因誘發其心理、生理發生異常反應致病情加重，需要及時有效救護的患者[1]。由于門診危急重癥患者發病誘因多為不確定因素，患者、家屬及門診工作人員都難以預知[2-3]。與日門診量約15 000人次相比[4]，門診突發危急重癥患者只占少數，但卻是門診醫療糾紛的重大隱患，是影響正常診療秩序不可忽視的事件[5-6]。若無規范的管控對策，部分患者將會錯過最佳處理時間，影響治療效果，嚴重影響患者的生命安全[7]。因此，我院于2012年開始將做好門診突發危急重癥患者的管控列為專項研究，并采取了相應措施，取得了較好的成效，維護了醫院門診正常秩序，保障患者健康和生命安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2014年12月我院門診登記的突發危急重癥患者的臨床資料，根據就診時間將患者分為管控前組(2010年1月至2011年12月)357例和管控后組(2013年1月至2014年12月)419例，其中管控前組男177例，女180例，管控后組男210例，女209例。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料：自制《門診突發危急重癥患者登記表》，內容包括姓名、性別、年齡、發病區域、危急癥狀、診斷、處理方式、處理結果。其中發病區域分為分診處、導診處、候診區、電梯通道及輔助檢查區，危急重癥患者主要觀察指標見表1。

表1 危急重癥患者主要觀察指標

1.2.2 管控前處理方法：我院為綜合醫院，日均就診量大，80%左右的掛號源通過預約，患者就診當日根據號簽上的就診地點及時間提示前往候診，發生病情變化等突發危急情況時，主要是患者家屬、周圍人群呼救或巡視的工作人員發現，由最近的醫護人員進行就地診治。

1.2.3 管控后的處理措施

1.2.3.1 建立門診突發危急重癥患者的管控制度：將門診突發危急重癥患者管控納入門診突發事件應急預案，實行統一部署、統一檢查、統一規劃。采用PDCA循環質量管理。

1.2.3.2 建立突發危急重癥患者救護流程：設專人巡視候診區，發現突發危急重癥患者時，第一發現人負責呼救，接著護士監測生命體征、判斷患者病情，對暫無生命危險者，協調各窗口給予優先處置；病情危急且有潛在生命危險者給予平車或輪椅由醫生、護士及中央運輸等人員護送至急診科處理；病情危急需要立即搶救者，立即組織人員就地搶救并上報。搶救流程：由高年資醫生、護士負責指揮搶救工作，待患者病情平穩后護送至急診科進一步治療處理，并詳細記錄處理經過。

1.2.3.3 設置溫馨提示語，把好分診第一關：在分診、導診、候診、通道及檢查區張貼“危急重癥患者優先就診” 標識，相應區域間斷播放溫馨提示，視屏循環顯示“危急重癥患者優先就診”的標語。同時，分診處是患者就診首先接觸的地方，分診處的護士需正確識別危急重癥患者，并判別病情，一旦發現突發危急重癥患者，立即進入突發危急重癥患者處置流程，使危急重癥患者在第一時間得到救治，保證患者生命安全。

1.2.3.4 明確分工，落實第一責任人：責任到崗位，落實到人。設護士巡視崗,對急重癥患者突發病情變化的易發區域加強巡視，及時發現危急重癥患者，第一發現人與本樓層護士長是第一責任人，第一發現人及時通知就近醫生及護士，同時測量患者生命體征，判斷患者病情并遵醫囑處置，待患者病情平穩后將其轉送至急診科進一步處理，在患者就醫過程中確保門診各科室與急診科的電話通暢。

1.2.3.5 做好相關記錄：自制門診突發危急重癥患者登記本，內容包括突發危急重癥患者病情突變的時間(精確到分)、姓名、性別、年齡、發病區域、危急癥狀、體征、診斷、處理方式及經過、處理結果，參與搶救人員簽字確認。

1.2.3.6 全員培訓急救技能，但各有側重：在門診值班的各類人員需掌握急救常識，并針對不同崗位，結合崗位職責，側重點培訓相關知識和技能。培訓對象包括門診醫生、護士、保安、保潔、電梯值班員等。如保安、保潔人員發現危急重癥患者時需要第一時間呼救上報，協助醫護人員進行徒手心肺復蘇及搬運患者；現場護士能正確測量生命體征，識別病情，正確判斷。確保門診工作人員在各盡其責的同時具有發現和(或)救治突發危急重癥患者的能力，確保門診各個區域無救助盲區。

1.3 觀察指標 比較管控前后門診突發危急重癥患者的優先就診率、轉送急診率及就地搶救率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 門診突發危急重癥患者的一般資料和發病區域分布 管控前后門診突發危急重癥的患者均以61歲以上老年人為主，發病地點主要在候診區，見表2。

表2 門診突發危急重癥患者的一般資料和發病區域分布[n(%)]

2.2 管控前后門診突發危急重癥患者的優先就診率、轉送急診率及就地搶救率比較 實施管控后，就地搶救率低于實施管控前(P<0.05),但管控前后的優先就診率、轉送急診率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 管控前后門診突發危急重癥患者的優先就診率、轉送急診率及就地搶救率比較[n(%)]

3 討 論

大型綜合醫院門診因候診患者較多，在門診候診或等候檢查時間較長，特別是來自外地的患者，路途勞累，病情發展迅速，加上家屬缺乏相關常識等原因，以致在門診候診時有患者發生休克、暈厥、心跳呼吸驟停等情況，如處理不及時,極可能引發醫療糾紛[2]。護理人員在處理該類患者過程中起到關鍵作用[8]。

研究認為，對于危急重癥患者，及早開通急救綠色通道，確保患者第一時間被護送至急診科就診是搶救的關鍵[9-11]。因此，門診突發危急重癥患者管控的重點在于早期發現，正確評估，分類處理，降低就地搶救率，使危急重癥患者得到優先就診并及早轉送急診科處理。本研究結果顯示，實施管控策略后，就地搶救率較管控前降低(P<0.05)。提示早期發現、正確評估及分類處理突發危急重癥患者是降低就地搶救率的關鍵。本研究還發現，門診突發危急重癥患者主要以61歲以上的老年人為主，發病地點主要在候診區。因此，在工作過程中需加強對候診區的中老年患者及體質較差或意識障礙患者的巡視觀察，對候診患者做到心中有數[12]。

正確識別危急重癥患者是搶救的關鍵，加強對門診工作者的培訓，培養其對突發危急重癥患者的觀察力、就地搶救能力、協調配合能力及溝通能力是確保患者在第一時間得到救治的關鍵因素。醫院應定期對門診的工作人員進行徒手心肺復蘇及應急演練，確保醫護人員人人掌握急救基本知識，保安或清潔工了解呼救的方法及搶救流程[13-14]。同時建立健全相關機制，確保院內綠色通道通暢，各科室相互協調配合，為患者的救治贏得寶貴時間。總之，早發現、早干預可以降低就地搶救率，維護門診正常秩序，改善患者的就醫體驗，提高醫院綜合滿意度，提升醫院形象。