Masquelet誘導膜技術治療大段骨缺損的療效觀察

吳 岳 仇繼任 陸茂德 李福萍

(廣西欽州市第二人民醫院骨科，欽州市 535000，電子郵箱：jzyue305@aliyun.com)

隨著社會的快速發展，由外傷導致的四肢大段骨缺損病例逐年增多，≥6 cm大段骨缺損的治療是骨科醫師面臨的難題[1]。Masquelet誘導膜技術治療外傷性大段骨缺損在臨床上有明顯優勢，易于被患者及醫師接受，但該療法需要分期手術，并且運用不當會導致患者殘疾。本研究于2013年6月至2017年6月采用Masquelet誘導膜技術治療大段骨缺損26例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2017年6月我院收治的26例大段骨缺損患者，男18例，女8例，年齡18～65歲，平均33.5歲；致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷6例；骨缺損部位：股骨干19例，脛骨干5例，肱骨干2例；骨干缺損長度6～11 cm,平均8.5 cm。均為受傷后急診入院，均無合并顱腦等其他部位損傷，損傷至手術時間為6～8 h。

1.2 方法 所有患者均采用Masquelet誘導膜技術治療。第一階段：患者急診入院后，完善術前相關檢查，6～8 h內送手術室行急診手術治療。術中徹底清創傷口，去除嚴重挫傷及污染較嚴重組織，骨缺損區用骨水泥塑形后填充，以刺激形成誘導膜。用外固定支架跨越骨缺損區臨時固定骨折兩端。術區放置引流管充分引流積血、積液，然后按組織解剖結構逐層縫合傷口。傷口污染較嚴重或不能Ⅰ期縫合者，于術中安裝負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)裝置，避免創面外露。第二階段：在第一階段術后6周，觀察傷口軟組織愈合良好，體溫正常，復查血常規、血清C反應蛋白水平、血沉、降鈣素原指標正常后進行第二階段手術。先拆除外固定支架，切開皮膚，逐層暴露至骨缺損處誘導膜組織，于誘導膜上縱向做一小切口，完整去除骨水泥，清理骨折端肉芽組織，打磨骨折端至滲血，然后用電鉆及克氏針打通遠、近骨折端封閉髓腔，使骨髓腔與誘導膜囊腔相通，用內固定物牢固固定兩骨折端，同時在膜腔內植骨填充骨缺損區，修補縫合誘導膜。于術區放置引流管，以充分引流積血、積液，最后逐層縫合傷口至皮膚組織(圖1～5)。術后1周內拍攝X線片評估骨折愈合情況，后每個月復查，直至骨折臨床愈合。

1.3 隨訪 術后隨訪觀察患者植骨愈合情況，復查X線片，如發現骨折愈合不良、植入骨吸收等，則再次手術治療，骨折未愈合前禁止患肢負重或持重物。

2 結 果

26例患者均順利完成手術治療，并獲得6～22個月隨訪。術后出現傷口皮膚軟組織壞死3例，出現竇道2例，均經相應處理后愈合。骨缺損臨床愈合時間為2～14個月。術后6個月有3例患者出現植入骨吸收，再次植骨后骨折愈合。末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分標準[2]評價療效：優17例，良7例，可2例，優良率為92.3%。26例患者患肢愈合后均可負重行走或持重物，無疼痛和畸形出現。

圖1 股骨干缺損術前X線片

圖2 第一階段術后1周復查X線片(注：紅圈內為骨水泥)

圖3 第二階段術后1周復查X線片(注：內可見植入自體腓骨)

圖4 第二階段術后1個月復查X線片

圖5 第二階段術后14個月復查X線片

3 討 論

高能量創傷常常會引起較大節段的骨缺損，治療較為棘手。目前治療大節段骨缺損的方法有Masquelet誘導膜技術、Ilizarov骨搬運技術和帶血管蒂骨移植術等[3]。Ilizarov骨搬運技術的優點是穿針固定、手術操作微創、骨缺損區無需植骨等，但有外固定架固定時間長、斷端不愈合、軟組織嵌頓、對位不良、釘道感染、關節僵硬、神經血管損傷、骨延長區骨組織生長慢、患者依從性低等缺點[4-7]。帶血管蒂骨移植一直被認為是最佳的骨移植物，成骨效果最佳，是衡量其他骨替代物材料的金標準[8]。但要求術者具有高水平的顯微外科技術，且易發生供區部位骨缺損、疼痛等并發癥[9-10]。Masquelet于1986年首次提出“誘導膜”治療大范圍骨缺損的理念，該技術經不斷改進，成功治療多例大段骨缺損患者[11]。李林等[12]報道應用Masquelet誘導膜技術治療脛骨干大段骨缺損取得滿意療效。Masquelet誘導膜技術具有以下優點：(1)一期手術時在原骨缺損部位填入骨水泥，可減少軟組織死腔，預防軟組織感染，為后期預留植骨空間。(2)在骨水泥的刺激下可在骨缺損區域形成誘導膜，誘導膜含有多種促成骨生長因子，利于植入的松質骨成活。(3)第二階段手術的內固定物留置在體內，患者易于接受。但臨床觀察發現該技術存在誘導膜形成不完整的缺點，易造成骨折愈合不良[13]。

應用Masquelet誘導膜技術治療外傷性大段骨缺損患者，第一階段手術是徹底清創，減少創面外露，用骨水泥填充骨缺損區，以刺激形成誘導膜，使用外固定支架固定患肢預防骨折移位，預防軟組織二次損傷。第二階段手術是固定、植骨。手術應盡量保護誘導膜的完整，利于植骨生長。第二階段手術內固定物的選擇筆者認為應根據骨折的類型決定，只要達到堅強內固定，能使患者早期下地活動即可。植骨選擇長段自體腓骨加顆粒狀骨聯合移植。本組26例患者入院后經徹底清創，消滅開放性創面，這對促進傷口愈合，誘導膜形成至關重要。對軟組織缺損未能一期修復的患者，則于術中安裝VSD裝置，密封創面，促進其愈合。第二階段手術時取出骨水泥并植骨，手術時小切口切開誘導膜，盡量保留誘導膜完整，使骨祖細胞、血管內皮生長因子、骨形態發生蛋白2、轉化生長因子β1等相關因子得以富集保留。血管內皮生長因子可使內皮細胞、肌內皮祖細胞向骨缺損周圍軟組織聚集，促新生血管生長，改善骨缺損病灶血供，促進骨折愈合[14-17]。有研究表明，血清血管內皮生長因子濃度與新生血管密度之間呈正相關，在骨水泥曠置后骨形態發生蛋白2和血管內皮生長因子表達逐漸升高，兩者協同促進骨髓間充質干細胞分化，促進骨形成[18-20]。另外，誘導膜的成纖維細胞中還存在核心結合因子，其可以促進骨髓間充質干細胞向成骨細胞分化[21]。誘導膜與骨膜具有相似的細胞組成和分子特征，可以促進骨髓間充質干細胞向成骨細胞分化，促進骨再生。

應用Masquelet誘導膜技術需注意以下幾個問題：(1)徹底清創，徹底清理傷口內異物及無活性軟組織，骨折端污染嚴重者需打磨清理，傷口污染較嚴重或創面不能閉合者，需安裝VSD裝置密閉傷口。(2)術后密切觀察傷口情況，若出現感染、壞死，應及時處理，促進傷口愈合。(3)放置骨水泥時應根據骨的生理弧度塑形，使誘導膜形成更符合解剖學形態；骨水泥應包裹骨折斷端，避免留下間隙，誘導膜形成不完整，影響骨折愈合。(4)第一階段手術時使用外固定支架固定，避免骨折端反復移動，影響誘導膜形成質量。第二階段手術內固定時，根據骨折類型選用髓內釘或鎖定板內固定。(5)植骨材料選擇自體髂骨、腓骨、人工骨材料，不應拘泥顆粒狀植骨，應根據骨折類型可截取長段腓骨移植，增加骨折端穩定性，促進骨折愈合，降低致殘率。