術前B超定位在局限性結核性膿胸手術中的應用

汪林寶 韋 林 丁 超 趙 堅

(陜西省西安市胸科醫院胸外科，西安市 710100，電子郵箱：wlinbao2018@163.com)

結核性膿胸是胸外科常見病，全膿胸或局限性膿胸常由結核性胸膜炎早期不及時、不正確、不徹底治療，使纖維素沉著機化包裹而導致。外科手術治療在徹底清除病灶、改善肺功能方面具有重要作用。近年來，越來越多的學者開始使用電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)治療結核性膿胸，并取得良好的臨床效果[1-5]，但VATS手術具有很大的局限性。目前已有學者對常規開胸手術治療局限性結核性膿胸的微創化和精準化進行研究，例如采用Mimics軟件對局限性結核性膿胸進行數字模型的重建，可以有效提高微創手術切口的準確性，但是增強CT費用及三維重建技術要求高，不利于在基層醫院推廣[6]。研究發現，術前B超定位能夠有效提高手術切口的準確性，減少創傷[7]。本研究探討術前B超定位在局限性結核性膿胸手術中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月至2017年12月在我院行手術治療的84例局限性結核性膿胸患者的臨床資料，所有患者術前均選擇4種以上敏感的抗結核藥物治療4周以上，無明顯結核中毒癥狀，血沉基本正常，術前均行心臟超聲、心電圖、胸部CT、肺通氣功能、動脈血氣分析等檢查。納入標準：(1)心肺功較好，能耐受手術；(2)肺結核經內科藥物治療后，病情穩定。排除手術禁忌證。男58例，女26例；年齡11～64(27.96±11.60)歲；左側膿胸30例，右側膿胸54例；單純性結核性膿胸25例，合并肺結核51例，合并結核性腹膜炎3例，合并骨結核2例，合并糖尿病、高血壓病、心包炎各1例。所有患者的局限性膿胸范圍最大縱徑≤18 cm、橫徑≤15 cm。按術前是否行B超定位分為觀察組38例和對照組46例，兩組患者的年齡、膿胸部位、合并疾病、膿胸范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過我院倫理委員會審查批準，所有患者均知情同意參加本研究。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 觀察組術前常規行胸部X線及CT平掃，術前1 d采用B超按照手術體位對膿胸范圍進行二維范圍標記，術中沿B超二維標記范圍中心偏上的肋間設計小切口(膿胸常導致肋間隙變窄，膈肌上抬，切口選擇中心偏上的肋間更有利于暴露)，在肋骨上緣入胸，不切除肋骨。對照組根據術前胸部X線及CT平掃選擇合適的手術入路、切口。兩組均采用開放性手術，剝除增厚纖維板，消滅殘腔，改善肺功能，不切除肺結核病灶。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組手術切口長度、術中出血量(紗布稱重法)、手術時間(即手術操作開始至皮膚縫合完成使用時間)、術后腹腔閉式引流管拔管時間、術后疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分及術后并發癥發生率。VAS評分越高，疼痛越劇烈。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均無圍手術期死亡，術后復查患側肺均復張良好，均無膿腔殘留，達到臨床治愈標準。觀察組患者術中根據B超定位范圍精準選取手術切口，均能直達病灶中央，充分暴露病灶。對照組患者切口暴露不佳，準確率降低，術中常需要延長切口或截斷肋骨，損傷較大。觀察組的手術切口長度、術中出血量、手術時間及術后1 d、7 d的VAS評分均短于或少于對照組(均P<0.05)。觀察組出現胸腔持續漏氣(≥10 d)1例，胸腔持續滲液(≥10 d)1例，并發癥發生率為5.26%(2/38)；對照組出現胸腔活動性出血1例(經再次手術治療痊愈)，胸腔積液合并肺不張1例(經胸腔穿刺術及支氣管鏡吸痰后痊愈)，胸腔持續漏氣(≥10 d)2例，胸腔持續滲液(≥10 d)3例，并發癥發生率為15.22%(7/46)，兩組并發癥發生率及拔管時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

局限性、包裹性常常為結核性膿胸的纖維機化期，內科保守治療效果較差，而手術治療不僅能徹底清除病灶，防止結核復發、播散，還能剝除增厚的纖維板，防止胸廓塌陷、脊柱側彎，改善肺功能，因此，外科手術是治療慢性結核性膿胸的最佳選擇[8-9]。

隨著微創技術的發展，VATS手術使結核性膿胸的治療邁向微創化，但VATS手術的手術時機及適應證尚需進一步研究[10-11]。目前，開放性手術仍是病程較長、胸膜明顯增厚、胸廓塌陷、肋間隙變窄之局限性結核性膿胸患者治療的首選。而局限性結核性膿胸不同于全膿胸，開放性手術如何做到精準定位手術切口，縮短手術切口，減少創傷，仍是目前亟需解決的問題。傳統方法根據術前胸部X線及CT平掃選取手術切口，術中易導致切口偏離病灶中央，常需要延長手術切口，擴大開胸器，剪斷或去除部分肋骨，或重新選取手術入路，不可避免地增加手術時間及創傷。本研究觀察組術前1 d根據影像學資料進行B超定位，對膿胸范圍進行二維范圍標記，術中根據B超定位選取手術切口，能精準到達病灶中央，結果顯示，觀察組手術切口長度、術中出血量、手術時間及術后1 d和7 d的VAS評分均短于或少于對照組(均P<0.05)，兩組的并發癥發生率及拔管時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，與田子剛等[7，12]的研究結果相似。術前B超定位簡單易行，還可檢測胸膜增厚程度，觀察胸膜有無鈣化及增厚胸膜與肺組織之間的血供粘連程度，并判斷胸膜纖維板剝脫的難易程度[13-14]，但術前B超檢查能否為VATS術提供判定標準，尚需進一步研究。B超不易準確探查及標記部分不規則膿胸、多房多間隙的包裹性膿胸、肺葉間裂、肺底與膈肌間、肺與縱隔胸膜間等處的局限性包裹膿腔，并且B超檢查過程中人為影響因素較大，手術中因體位變化(擺體位時牽拉上肢)而導致皮膚上標記移位等，因此，如何結合胸部CT避免以上不利因素，提供精準的B超定位及手術入路，仍需進一步研究。

總之，局限性結核性膿胸術前采用B超定位簡單易行，能夠縮短手術切口長度，減少手術時間及術中出血量，降低患者術后疼痛，值得臨床推廣應用。