兩種方法治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的效果對比

黃小烜 徐望明 江元元 張 婕 羅 金 楊 菁

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：523592598@qq.com)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊的異位妊娠，表現為孕囊種植于前次剖宮產術后形成的子宮瘢痕處。近年來，由于剖宮產率的增加以及在妊娠早期異位妊娠診斷準確率的提高，CSP的檢出率也較前增加[1]。另外，隨著輔助生殖技術的廣泛應用，CSP的發病率將會進一步上升[2]。由于剖宮產后子宮瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，孕囊在此處種植可導致嚴重的并發癥，如胎盤前置或植入、子宮破裂、大量出血等，如不及時處理，可導致孕產婦死亡[3]。臨床處理CSP的主要目標是預防大出血和保留子宮，以保留患者的生育力，提高其生活質量。目前CSP的首選治療方法是在確診后盡快結束妊娠[4]。CSP有兩種類型：一種是絨毛植入肌層較淺，孕囊深植于切口瘢痕處且向宮頸或宮腔生長的內生型；另一種是絨毛深植于瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，向膀胱或腹腔內生長的外生型[5]。不同類型的CSP有不同的治療方法。本研究選取內生型CSP患者作為研究對象，采用孕囊穿刺抽吸+氨甲蝶呤注射+B超監測下行清宮術或子宮動脈栓塞術+B超監測下行清宮術進行治療，比較這兩種治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2018年12月我院收治的內生型CSP患者作為研究對象。納入標準：(1)育齡女性，有明確停經史，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平增高，確診妊娠，孕周小于8周；(2)既往有剖宮產史，且距上次剖宮產時間大于1年；(3)符合CSP診斷標準[6]，并經陰道B超檢查確診切口瘢痕妊娠，且為孕囊朝宮頸或宮腔生長的內生型CSP；(4)既往體健，無其他基礎疾病。排除標準：(1)其他類型的異位妊娠，為孕囊在子宮肌層生長且向膀胱或腹腔內生長的外生型CSP；(2)宮內正常位置同時妊娠；(3)進行中的自發性流產；(4)要求繼續妊娠的患者或入院前已接受其他終止妊娠治療的患者；(5)有其他基礎疾病、治療依從性較差的患者。共納入47例患者，年齡25～41(32.40±4.52)歲，停經時間33～56(47.36±5.60)d；此次妊娠距上次剖宮產時間12～32(21.83±6.11)個月；剖宮產術后首次妊娠28例，剖宮產術后多次(≥2次)妊娠19例。 47例CSP患者中，16例采用孕囊穿刺抽吸+氨甲蝶呤注射+B超監測下清宮術治療，31例行子宮動脈栓塞術+B超監測下清宮術治療。兩組患者的年齡、停經時間、孕次、剖宮產次數、此次妊娠距上次剖宮產時間、治療前血β-hCG值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 A組：采用孕囊穿刺抽吸+氨甲蝶呤注射+B超監測下行清宮術進行治療。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，鋪消毒巾。經陰道B超檢查以確定孕囊位置，在探頭穿刺架引導下用17 G穿刺針經陰道穹窿穿刺進入孕囊，以注射器空針負壓抽吸，盡量吸出全部胚芽組織及囊液，如無法吸盡，可向孕囊內注射少量生理鹽水后再次抽吸。抽吸結束后向孕囊內推注氨甲蝶呤(上海醫藥集團有限公司華聯制藥廠，國藥準字H31021683)10 mg，檢查陰道無明顯出血后，肌肉注射氨甲蝶呤10 mg。術后3～5 d，在B超引導下行常規清宮術，術者動作需輕柔，避免反復吸刮，術后于宮頸處注射垂體后葉素(南京新百藥業有限公司，國藥準字H32026637)3 U。

1.2.2 B組：采用子宮動脈栓塞術+B超監測下行清宮術進行治療。采用局部麻醉，經右側股動脈穿刺插管，行子宮動脈造影后向雙側子宮動脈注入明膠海綿顆粒，拔管后對穿刺點進行加壓包扎。術后右側肢體制動6～8 h，臥床24 h。子宮動脈栓塞術后24～48 h行清宮術：患者取膀胱截石位，經腹B超檢查以確定孕囊位置后按常規方法行清宮術，術者動作輕柔，避免反復吸刮，術后于宮頸處注射垂體后葉素3 U。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者清宮術時的出血量：每塊紗布完全浸透血液時估計失血量為15 mL[7]。(2)記錄治療后血β-hCG的下降值：血β-hCG下降值=住院期間最后1次復查的血β-hCG值-治療前血β-hCG值。(3)血β-hCG下降速率：血β-hCG下降速率=血β-hCG下降值/兩次檢測的間隔天數。(4)記錄患者的住院時間、住院費用、術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各觀察指標比較 兩組患者血β-hCG下降值、血β-hCG下降速率、清宮時出血量及住院時間相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，A組患者住院費用少于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各觀察指標比較(x±s)

2.2 兩組患者術后并發癥 兩組患者術后均未出現子宮破裂、大量出血等并發癥，均保留了子宮。患者在月經來潮3次后來院復查B超，結果均提示子宮無明顯異常。

3 討 論

目前CSP的發生機制尚不明確，其治療方法也存在爭議。臨床研究表明，即使采用剖宮產切口瘢痕修補術治療CSP也會出現復發，手術治療和子宮瘢痕修補術均有可能導致瘢痕愈合不良和術后粘連，這也會影響患者的生育能力[8]。因此，根據CSP類型對患者進行個體化治療是必要的。

對于外生型CSP患者，因瘢痕處子宮壁薄弱，子宮平滑肌收縮力差，以及孕囊深植且可能與瘢痕組織和周圍肌層組織粘連嚴重，清宮術和宮腔鏡下電凝術可能會導致大出血，難以清除植入子宮肌層的絨毛組織，子宮壁穿孔及膀胱壁損傷等不良后果[9]。目前有較多的研究表明，經陰道、開腹或腹腔鏡下病灶切除術可能是外生型CSP最為合適的治療方法[9-13]。而內生型CSP最佳的治療方法仍存在爭議。Weilin等[14]認為B超監測下行清宮術是治療內生型CSP的有效方法，氨甲蝶呤注射聯合子宮動脈栓塞術可能是過度治療。而Liu等[11]則認為單獨清宮術治療并不合適，術中可能會并發大出血，子宮動脈栓塞術聯合清宮術安全可靠，但住院費用比較大。

氨甲蝶呤能夠抑制葉酸代謝和DNA合成，通過抑制滋養細胞的增殖使胚胎停止發育，可保留年輕患者的生育力[12]，但反復使用可能會導致生殖器感染、白細胞減少癥、肝功能障礙等情況[15]。孕囊周圍的瘢痕纖維組織會影響氨甲蝶呤的吸收，這可能是氨甲蝶呤治療效果不佳的原因[16]。孕囊內推注氨甲蝶呤可使病灶中藥物濃度升高，有利于其發揮殺胚作用，從而提高治療成功率，同時也避免了重復使用氨甲喋呤，降低不良反應發生率[17]。本研究中，A組患者首先行經陰道B超引導下行孕囊穿刺，穿刺后抽吸孕囊去除大部分滋養細胞，使孕囊容積明顯減小，再向孕囊內注射氨甲喋呤，術后3～5 d，在B超引導下行常規清宮術。有學者發現，經陰道超聲引導行孕囊穿刺聯合孕囊內注射氨甲喋呤是治療CSP的有效方法，但患者血β-hCG值降至正常所需時間比較長[18]。子宮動脈栓塞術聯合清宮術是目前國際公認的治療CSP安全有效的方法[19]。本研究結果顯示，兩組患者血β-hCG下降值、血β-hCG下降速率、清宮時出血量及住院時間相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但A組患者住院費用少于B組(P<0.01)。有學者認為子宮動脈栓塞術是一種創傷更大的治療方法[18]，會阻斷臨時性的子宮動脈血流，可能影響卵巢灌注[20]，影響患者子宮內膜修復，從而影響患者未來的生育力[21]。因此臨床上建議采用孕囊穿刺抽吸+甲氨喋呤注射+B超引導下行清宮術。

總之，采用孕囊穿刺抽吸+氨甲喋呤注射+B超監測下行清宮術治療CSP安全、有效，且更為經濟，值得臨床推廣。