單唾液酸四己糖神經節苷脂聯合神經肌肉電刺激治療急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者的療效觀察▲

張俊華 邱桂才 黃 慧 梁 璐 王君茹 蘇建華

(江蘇大學附屬金壇醫院神經內科，江蘇省常州市 213200，電子郵箱：zjhyl2008@163.com)

吞咽功能障礙是腦卒中患者最常見的并發癥之一，30%～65%的急性腦卒中患者會并發吞咽功能障礙，16%的恢復期患者會并發吞咽功能障礙[1]。合并吞咽功能障礙可導致腦卒中患者出現水電平衡紊亂、肺部感染、營養障礙等并發癥，嚴重時會出現窒息，危及生命，影響患者的康復效果，增加病死率[2]。本研究采用單唾液酸四己糖神經節苷脂聯合神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)治療急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月在我院神經內科住院治療的急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者96例作為研究對象。納入標準：(1)患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準[3]，經頭顱CT或MRI明確診斷為急性腦梗死；(2)年齡<80歲；(3)首次發病，病程在2周之內，患者均有吞咽困難、飲水嗆咳；(4)患者及家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)病情嚴重，有意識障礙者或生命體征不穩定者；(2)存在認知功能障礙和感覺性失語無法配合吞咽功能評估和治療者；(3)心臟起搏器植入術后者；(4)有嚴重的肝腎功能及心肺功能不全者。按隨機數字表法將患者分為對照組、NMES組和聯合組，每組32例。研究期間對照組及聯合組各有2例、NMES組有3例患者因個人因素終止治療，研究結束時對照組30例、NMES組29例和聯合組30例完成全部治療及評估。3組患者的性別、年齡、病程、病灶部位、高血壓、糖尿病、冠心病病史及美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2016011)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)對照組患者予常規治療及康復訓練，包括抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、活血化瘀治療；入院后由康復治療師評估患者吞咽功能障礙的情況，選擇相應的康復訓練，主要有口腔運動訓練、冰刺激、聲帶訓練以及攝食訓練等。吞咽康復訓練10 min/次，每日上午和下午各1次，連續治療14 d。(2)NMES組患者在對照組治療基礎上予以神經肌肉電刺激治療。選用美國Chatta公司生產的VitalStim型便攜式低頻電刺激治療儀，為固定頻率8～12 Hz的雙通道矩形對稱雙相波，其波寬700 ms，波幅0～25 mA。首先對患者頸部皮膚進行脫脂處理，在頸部中線右側放置通道1的兩個電極，在頸部中線左側放置通道2的兩個電極，兩個通道最下方的電極位于兩側甲狀上切跡上方水平，用系帶固定電極片，調整松緊度。由低到高逐漸增加電流強度，同時囑患者配合做吞咽動作，刺激強度為患者能忍受的最大強度。治療時間為20 min/次，2次/d，連續治療14 d。(3)聯合組患者在NMES組治療的基礎上給予靜脈滴注注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂(哈爾濱醫大藥業股份有限公司，國藥準字：H20060422，規格20 mg/瓶)，1次/d，連續治療14 d。

1.3 療效觀察

1.3.1 洼田飲水試驗：在治療前和治療14 d后采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能障礙程度[4]。患者取坐位或半坐臥位，喝30 mL溫水，根據患者喝水后有無嗆咳及患者的分飲次數進行評分。能1次喝完且無停頓及嗆咳為1分；需要分2次喝完但無嗆咳為2分；能1次喝完但有嗆咳為3分；分2次喝完且有嗆咳為4分；每次均有嗆咳，不能全部喝完為5分。

1.3.2 電視透視吞咽功能檢查：在治療前和治療14 d后采用電視透視吞咽功能檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)評估患者的吞咽障礙程度[5]。286 mL水加入200 mg硫酸鋇，均勻調成混懸液，加入不等量的米粉分別調成液體和糊狀物，再用兩塊餅干夾糊狀混懸液做成固體食物。在X線透視下觀察患者依次進食液體、糊狀物及固體食物的情況，食物由少量逐漸增加，分別在正位和側位下觀察患者進食時有無食物在梨狀窩和會厭谷滯留，有無誤吸及環咽肌開放等情況。一旦出現誤吸，便立即停止檢查，嚴重時做體位引流。口腔期評分：口腔內的食物無法送入咽喉部，或僅靠重力作用推進食物為0分；無法形成食團，食塊呈零碎狀流入咽喉部為1分；食物無法一次性完全送入咽喉部，一次吞咽動作后部分食物殘留在口腔內為2分；一次吞咽動作后食物能全部送入咽喉部為3分。咽喉期評分：軟腭弓不能上抬，吞咽反射差為0分；多量的食物殘渣在梨狀窩及會厭谷滯留為1分；只殘留少量的食物殘渣，經多次吞咽動作后食物殘渣可全部送入食管為2分；在一次吞咽動作后食物完全送入食管為3分。食管期評分：大部分食物發生誤咽，但無嗆咳為0分；大部分食物誤咽且有嗆咳為1分；少部分食物誤咽但無嗆咳為2分；少部分食物誤咽但有嗆咳為3分；吞咽過程中無誤咽及嗆咳評為4分。

1.3.3 舌壓力測定：在治療前和治療14 d后采用美國Blaise醫療公司生產的2.3型愛荷華口腔行為儀測定舌壓力。將壓力球囊放在舌與上顎之間，閉上嘴唇，讓患者用力將球囊壓緊上腭保持5 s，記錄愛荷華口腔行為儀顯示的最大值，反復測量3次后取其平均值，為該患者的舌壓力測定值[6]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者治療前后洼田飲水試驗評分和VFSS評分比較 治療前，3組患者洼田飲水試驗評分及VFSS評分差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療14 d后，3組的洼田飲水試驗評分均低于治療前，VFSS評分均高于治療前(均P<0.05)，聯合組、NMES組、對照組的洼田飲水試驗評分依次升高，VFSS評分依次降低(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后洼田飲水試驗評分和VFSS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05，與NMES組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者治療前后舌壓力測定值比較 治療前3組患者舌壓力測定值差異無統計學意義(P>0.05)。治療14 d后，3組的舌壓力測定值均高于治療前(均P<0.05)，聯合組、NMES組、對照組舌壓力測定值依次降低(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后舌壓力測定值比較(x±s，kPa)

注：與對照組比較，*P<0.05,與NMES組比較，#P<0.05。

2.3 不良反應 聯合治療組中有1例患者使用神經節苷脂后胸部出現輕微皮疹，給予地塞米松、氯雷他定抗過敏處理后好轉。

3 討 論

吞咽是在第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經核團的介導下，由延髓網狀結構調控的一個復雜的反射活動[7]。正常的吞咽過程包括口腔準備期、口腔期、咽期和食管期4個階段。食物被咀嚼成細碎的團塊，舌將食團推入口腔后部，并通過咽弓，隨后的吞咽動作不受意志的控制，食團刺激咽部、軟腭及食管等處黏膜感受器，傳入神經沖動至延髓網狀結構，發出指令引起軟腭上提和后縮防止食物進入鼻腔，喉舌復合體向前向上運動，喉部關閉，會厭反轉，咽喉肌群由上向下規律收縮推動食物前進，環咽肌打開，食管括約肌松弛，促使食物通過食管進入胃[4，8]。吞咽功能障礙是指食物從口腔到食管的過程出現障礙而導致食物在咽部、胸骨后或劍突處的梗阻和停頓，出現食物滯留、進食嗆咳及誤吸，部分患者可出現胸骨后疼痛[9]。腦梗死患者由于病變影響皮質腦干束或延髓網狀結構及相關的神經核團，調控機制及反射弧出現異常，主要在口腔期和咽期出現吞咽障礙，導致吞咽食物時咽喉部感覺異常、咽喉或舌骨運動幅度小、口咽部肌肉活動啟動延遲、吞咽階段延長、吞咽肌無力致喉上抬減弱、舌推送食物能力差、不能有效關閉喉部、無法完全打開環咽肌，食管上括約肌開放不完全或完全不能開放，易發生肺部感染、營養不良和水電解質紊亂等，嚴重時會危及生命，增加患者的病死率[10]。

臨床上常應用洼田飲水試驗評估吞咽功能，該方法操作簡單，能篩查出吞咽功能障礙的患者，但是該方法比較粗糙，不能精確評估患者的吞咽功能[11]。VFSS評分能明確評估患者吞咽障的程度，并對吞咽障礙的整個過程進行具體量化，是診斷吞咽功能障礙的金標準，但是該方法需在X線下檢查，且需要患者有良好的配合度，在一定程度上限制其推廣運用[12]。舌壓力測定是一種非侵入性的、定量的舌功能評估方法，能量化反映腦梗死后吞咽功能障礙的程度和變化[11]。本研究采用洼田飲水試驗評分、VFSS評分和舌壓力測定綜合評估腦梗死合并吞咽功能障礙患者的吞咽功能，可以更全面地評估患者吞咽功能情況。

目前，治療腦梗死合并吞咽功能障礙患者常采用的方法有運動治療、神經發育療法、針灸治療、藥物治療及手術治療等，這些療法均有助于咽喉部肌肉功能的恢復[13]。NMES是一種低頻電刺激治療方法，利用一定強度的電流通過預設的刺激程序作用于神經肌肉，誘發肌肉收縮或模擬正常的自主運動，促進被刺激肌肉或肌群功能的恢復[14]。有研究顯示，NMES能刺激胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌等肌肉引起喉部下降，是一種有效的抗阻訓練方法，對吞咽功能的修復有良好效果[17]。還有研究發現，NMES可以使處于休眠狀態的神經突觸得到有效代償，形成新的神經通路，促進吞咽功能的恢復[18]。NMES治療腦梗死后吞咽功能障礙的可能機制為：NMES通過低頻電刺激對感覺傳入纖維有刺激作用[15]，間接刺激興奮大腦的高級中樞，對大腦皮質進行功能重組，促進吞咽相關神經纖維的恢復，重建神經反饋回路[16]；NMES可選擇性優先募集Ⅱ型肌肉纖維，產生比隨意肌力訓練作用更強的肌力，促使喉舌復合體上抬，協調吞咽動作。本研究結果顯示，治療后3組洼田飲水試驗評分、VFSS評分和舌壓力測定值均較治療前改善，且NMES組以上指標改善均優于對照組(均P<0.05)，提示NMES可以改善急性腦梗死合并吞咽功能障礙患者的吞咽功能。

神經節苷脂由親水性的“糖基”和親脂性的“脂基”組成[19]。外源性神經節苷脂可透過血腦屏障，保護神經細胞膜Na+-K+-三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)酶和Ca2+-ATP酶的活性，膜蛋白磷酸化，防止Ca2+內流，減少細胞內Ca2+聚集，減少自由基的生成，保護細胞膜的穩定性，減輕神經損害[20]；在內源性營養因子的作用下可塑性修復損傷的神經，從而營養神經，促進神經重構、再生、突觸形成和神經軸突生長，調節突觸信號的傳導，改善神經傳導速度[21]。有研究表明，神經節苷脂能減少興奮性氨基酸對神經細胞的損害，增強受損神經細胞自身修復的能力，具有明顯的直接保護神經元作用與間接防治細胞毒性作用[22]。本研究結果顯示，與常規治療及單獨NMES治療比較，單唾液酸四己糖神經節苷脂聯合NMES治療急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者，可以降低洼田飲水試驗評分，提高VFSS評分和舌壓力測定值(均P<0.05)，提示單唾液酸四己糖神經節苷脂和NMES聯合治療急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者可以更好地改善吞咽功能。本研究中聯合組有1例患者出現輕微皮疹，經抗過敏處理后好轉，提示聯合治療未增加患者不良反應。

綜上所述，單唾液酸四己糖神經節苷脂聯合NMES治療配合常規的吞咽功能康復訓練可以促進急性期腦梗死合并吞咽功能障礙患者神經細胞的修復，改善吞咽功能，值得在臨床推廣使用。