中間下入路途徑在甲狀腺癌切除術中的應用效果▲

張 琳 管玉滿 秦 琴 張 珊 陳少華

(桂林醫學院附屬醫院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：doclzhang@163.com)

近年來，全球甲狀腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，2014年我國甲狀腺癌的發病率為12.40/10萬，居女性腫瘤的第四位，是30歲以下女性最常見的惡性腫瘤[1]。手術是治療甲狀腺癌的主要手段，但存在喉神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥，給患者生活和工作帶來極大痛苦[2-3]。同時，隨著患者對手術要求的提高，甲狀腺癌手術切口逐漸向微創方向發展。既往采用上入路途徑行甲狀腺癌切除術(即先處理甲狀腺上極及血管)，雖然能有效阻斷血流、控制術中出血，但存在手術視野狹小、影響手術操作等缺點[4]。本研究采用中間下入路途徑行甲狀腺癌切除術，在減少術后并發癥等方面取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年4月至2017年12月在我科行甲狀腺切除術治療的122例甲狀腺癌患者的臨床資料，其中男17例，女105例，年齡(43.28±10.85)歲。納入標準：術后病理均確診為甲狀腺癌，首次行甲狀腺癌切除術治療，采用雙側甲狀腺全切術或患側腺葉切除+對側次全切除術。排除標準：再次手術者，合并聲帶疾患或其它腫瘤者，甲狀旁腺疾病及腎性骨病等鈣代謝異常者。根據手術入路途徑分為觀察組62例與對照組60例，兩組患者的手術方式、性別、年齡、病理類型等資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法 對照組采用傳統上入路途徑進行手術：采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。術中顯露甲狀腺后，首先游離甲狀腺上極及血管，超聲刀凝閉或結扎血管。然后將腺體側葉向內下翻轉，在入喉處尋找并顯露喉返神經。離斷下極及甲狀腺下靜脈，結扎靜脈斷端，最后切除腺體。術中盡量保護喉返神經和甲狀旁腺。健側保留少量上極，行腺體次全切除，以保護背側甲狀旁腺。癌灶大于4 cm，明顯的腺體外侵犯，臨床上有明確的淋巴結轉移或遠處轉移等指征者參照2012年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]行甲狀腺全切術。

觀察組采用中間下入路途徑進行手術：采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。顯露甲狀腺后，先不處理上極，而是用超聲刀先離斷峽部，松解部分甲狀腺；然后在患側靠近下極打開甲狀腺被膜，尋找下甲狀旁腺，標記并分離，注意保護其血運；然后在其后方找到銀白色條索狀的喉返神經，加以保護。繼續逆喉返神經上行，游離切斷甲狀腺外側背膜，并跟蹤喉返神經直至入喉處；離斷甲狀腺韌帶，然后在上極背側附近顯露上甲狀旁腺并保護。最后游離上極，結扎血管或超聲刀凝閉。健側保留少量上極，行腺體次全切除；甲狀腺全切指征同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平，觀察兩組患者術后暫時性低鈣血癥、喉神經損傷及持續性低鈣血癥發生率。手術時間為麻醉開始至麻醉結束所用時間。術中出血量按紗布估算法計算。血清鈣濃度正常參考值為2.1～2.55 mmol/L，血清甲狀旁腺激素水平正常參考值為1.58～6.03 pmol/L，患者出現以下情況之一均被視為低鈣血癥：(1)血鈣值<2.0 mmol/L；(2)甲狀旁腺激素水平低于正常值；(3)存在口唇周圍或手指麻木及抽搐等臨床癥狀。暫時性低鈣血癥為術后1個月內出現的低鈣血癥；持續性低鈣血癥為術后半年低鈣血癥仍持續存在。喉返神經損傷診斷標準：患者術后出現聲音嘶啞及失聲，經喉鏡檢查發現單側或雙側聲帶麻痹。喉上神經損傷診斷標準：患者術后出現飲水嗆咳及聲音低沉。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平比較 兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組術后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平比較(x±s)

2.2 兩組患者術后暫時性低鈣血癥、喉神經損傷及持續性低鈣血癥發生率比較 術后隨訪6個月，兩組喉返神經損傷、喉上神經損傷及持續性低鈣血癥發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組暫時性低鈣血癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后暫時性低鈣血癥、喉神經損傷及持久性低鈣血癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

傳統的甲狀腺切除術手術入路為上極入路，雖然能有效阻斷血流而控制術中出血，但因為腺體固定，導致術野狹小而影響手術操作[4]，在甲狀腺小切口手術中，這種缺點更為明顯。同時，如何避免甲狀腺切除術后喉神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥的發生，也是甲狀腺外科醫師最為關注的問題[6]。

采用中間下入路途徑進行甲狀腺癌切除術是在中間入路的基礎上進行的改良。本研究結果顯示，兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組術后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平均高于對照組(均P<0.05)，術后暫時性低鈣血癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明采用中間下入路途徑進行甲狀腺癌切除術可以更好地保護甲狀旁腺功能。其原因可能為：(1)下極甲狀旁腺位置多變，較難尋找，而解剖層次不清等因素會增加其辨認難度[7]。中間下入路途徑先尋找下極甲狀旁腺，在甲狀腺全切除前首先游離甲狀旁腺,可在處理甲狀腺背側或下極時保持術野清晰，更好地辨認和保護甲狀旁腺[7-8]。(2)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術是逆喉返神經上行，達到自然顯露上下極甲狀旁腺的目的[9]。(3)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術可松解甲狀腺，術野相對變大[4]。

本研究結果顯示，兩組喉返神經損傷、喉上神經損傷、持續性低鈣血癥的發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本例數較少有關，但觀察組喉返神經損傷、喉上神經損傷的發生例數均少于對照組。這可能有以下原因：(1)傳統的甲狀腺切除術從上極開始處理，多采用集束結扎，其視野不如中間下入路途徑清晰，因此很容易損傷喉上神經外側支[10]。(2)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術離斷外側韌帶和Zuckerkandl結節后，上提松解腺體，可以良好暴露上極，清晰顯示環甲間隙。循環甲間隙操作時，喉上神經外支和上極甲狀旁腺被推向后上方，從而避免了損傷[11-12]。(3)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術屬于逆行分離方法，可以良好暴露上極甲狀腺，有助于保護喉上神經[13-14]。盡管目前顯微外科技術[15]和神經探測儀[16-17]也能有效避免和減少喉上神經損傷，但是所需設備較為昂貴，在基層醫院推廣較為困難。中間下入路途徑甲狀腺癌切除術也存在局限性，在處理較大(>4 cm)甲狀腺癌時，尋找甲狀旁腺和喉返神經較為困難，因此，應根據患者實際情況選擇手術入路。

綜上所述，相比于傳統術式，中間下入路途徑甲狀腺癌切除術術后患者血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平更高，暫時性低鈣血癥的發生率更低。