腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對子癇前期孕婦分娩及胱抑素C、尿微量白蛋白的影響▲

勞誠毅 朱茂靈 王宗杰 黃 玲 蔣 汛

(廣西南寧市婦幼保健院麻醉科，南寧市 530011，電子郵箱：11409558@qq.com)

子癇前期孕婦選擇的分娩方式包括順產和剖宮產。雖然剖宮產分娩的可控性較高，能夠在較短的時間內讓母嬰脫離不良環境，但并不能顯著改善新生兒結局[1]，而且剖宮產會誘發新生兒呼吸窘迫綜合征的發生[2]。因此，對于具備陰道分娩條件同時沒有緊急剖宮產指證的子癇前期產婦，陰道分娩是可行的。而在分娩過程中，劇烈的產痛可造成產婦焦躁不安，血中兒茶酚胺大量增加，對母親、胎兒或新生兒均可造成不利影響[3]。本研究將腰硬聯合阻滯分娩鎮痛應用于子癇前期孕婦分娩，探討其臨床效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年10月在我院住院待產的120例子癇前期孕婦，年齡20～45歲，身高155～175 cm，體重55～80 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級，入選標準：(1)參照《妊娠期高血壓疾病診治指南》(2015版)[4]診斷為子癇前期；(2)定期進行產前檢查，B超檢查顯示單胎、胎位正、頂先露；(3)妊娠34周后出現血壓≥140/90 mmHg，隨機尿蛋白≥+或尿蛋白>0.3 g/24 h；(4)預計能經陰道分娩，無剖宮產指征，無椎管內阻滯禁忌證；并排除其他產科并發癥。按隨機數字表將孕婦分為觀察組與對照組，每組60例。兩組孕婦在年齡、體重、身高、孕周等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準通過，研究對象均對本研究知情同意。

表1 兩組孕婦一般資料比較(x±s)

1.2 方法 對照組按產科常規解痙、降壓等對癥處理。解痙：(1)25%硫酸鎂20 mL+生理鹽水100 mL靜脈滴注(30～60 min滴注完畢)；(2)生理鹽水10 mL+25%硫酸鎂40 mL微泵注射(7 mL/h)。降壓：當血壓≥150/100 mmHg時，給予口服硝苯地平10 mg，1次/12 h，拉貝洛爾片100 mg，1次/8 h。

觀察組按產科常規解痙、降壓等對癥處理，同時采用腰硬聯合阻滯分娩鎮痛。經檢查孕婦宮口開大于1 cm時，常規開放靜脈通道，靜滴林格氏液500 mL/h，鼻導管吸氧2 L/min，監測心電圖、無創血壓、心率、血氧飽和度等。孕婦取左側臥位，選擇L3～L4為穿刺點，硬膜外穿刺成功后在蛛網膜下腔注入舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1170118)8 μg (用生理鹽水稀釋至1.5 mL)，注藥結束后向硬膜外腔頭端置入硬膜外導管3 cm，膠布固定后孕婦取平臥位，接鎮痛泵，鎮痛藥物配方為：0.149%甲磺酸羅哌卡因(仙居藥業有限責任公司，批號：170302)60 mL+舒芬太尼18 μg。當孕婦疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分≥3分時即可給藥，負荷量為12 mL，背景劑量為4 mL，孕婦自控止痛劑量為7 mL，鎖定時間20 min。產后2 h停止給藥。

1.3 觀察指標及標準 (1)記錄兩組孕婦剖宮產率、陰道自然分娩率、第一產程時間、第二產程時間、新生兒5 min Apgar評分。(2)分別于潛伏期(宮口>1 cm)、活躍期(宮口>3 cm)、第二產程、分娩后2 h及分娩后第42天抽取兩組自然分娩孕婦外周靜脈血3 mL，采用膠乳凝集法測定胱抑素C水平。分別于分娩前1天、分娩后第1天、分娩后第2天和分娩后第42天留取兩組自然分娩孕婦晨尿10 mL，在室溫下3 000轉/min離心15 min，收集上清液，采用比色法測定尿微量白蛋白。記錄兩組孕婦分娩后第42天胱抑素C與尿微量白蛋白水平正常率。胱抑素C正常參考值為0.57～1.01 mg/L，尿微量白蛋白正常參考值為0～20 mg/L。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量資料方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦剖宮產率、第一產程時間、第二產程時間及新生兒5 min Apgar評分比較 觀察組剖宮產率及第一產程時間均低于對照組(均P<0.05)，而兩組孕婦第二產程時間及新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦剖宮產率、第一產程時間、第二產程時間及新生兒5 min Apgar評分比較

2.2 兩組自然分娩孕婦胱抑素C及尿微量白蛋白比較 觀察組自然分娩45例，對照組自然分娩39例，兩組自然分娩孕婦在年齡、體重、身高、孕周等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表3。兩組自然分娩孕婦的胱抑素C及尿微量白蛋白水平比較，差異均有統計學意義(F組間=6.466，P組間=0.013；F組間=6.073，P組間=0.016)，兩組自然分娩孕婦的胱抑素C及尿微量白蛋白水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=35.100，P時間<0.001；F時間=25.573，P時間<0.001)，分組與時間均無交互效應(F交互=1.238，P交互=0.295；F交互=1.209，P交互=0.297)，其中觀察組自然分娩孕婦各時間點的胱抑素C及尿微量白蛋白水平均低于對照組(均P<0.05)，見表4、表5。

表3 兩組自然分娩孕婦一般情況比較(x±s)

表4 兩組孕婦胱抑素C比較(x±s，mg/L)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表5 兩組孕婦尿微量白蛋白比較(x±s，mg/L)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組自然分娩孕婦產后第42天胱抑素C及尿微量白蛋白正常率比較 觀察組自然分娩孕婦產后第42天胱抑素C正常率高于對照組(P<0.05)，而兩組自然分娩孕婦產后第42天尿微量白蛋白正常率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組自然分娩孕婦產后第42天胱抑素C及尿微量白蛋白正常率比較[n(%)]

3 討 論

近年來，圍生期疾病的發病率逐漸增高，嚴重影響產婦及胎兒的健康。妊娠期高血壓是產科常見的疾病，所引起的孕產婦死亡占孕期死亡的20%～30%。子癇前期是人類妊娠期特有的疾病，以高血壓、蛋白尿等為主要表現，是導致孕婦和胎兒發病率和病死率最高的疾病之一[5]。國外已有學者開展分娩鎮痛在子癇前期孕婦中的應用研究，探討該項技術對孕婦及新生兒的臨床效果及安全性，發現合并妊高征的產婦采用合理的分娩鎮痛能夠有效減輕產婦的應激反應，對母嬰有益[6]。李國芳等[7]研究發現，腰硬聯合阻滯分娩鎮痛可降低妊娠期高血壓產婦陰道分娩時由于疼痛刺激引起的應激反應，顯著減少兒茶酚胺、內啡肽、促腎上腺皮質激素及皮質醇的釋放，改善子宮胎盤血流。我們的前期研究結果顯示，椎管內分娩鎮痛可減輕產婦痛苦、縮短產程、提高產時質量、保護盆底結構，是一種優質的分娩鎮痛手段[8]。

早期腎功能變化對子癇前期孕婦的早期診斷有重要意義，及早治療損傷的腎功能有利于改善母嬰的病情。Shlipak等[9]研究發現，胱抑素C是一種低分子量非糖化多肽鏈，其產生速率恒定，其排出量僅受腎小球濾過率影響，是一種理想的反映腎小球濾過率變化的內源性標志物。子癇前期孕婦在早期腎損害時，往往沒有或僅有極少癥狀和體征出現，尿蛋白定性、血尿素氮和血肌酐等尿常規與腎功能檢測的靈敏度較低，多無異常表現，而血清胱抑素C水平可反映子癇前期孕婦的病情進展和子癇前期腎損傷的程度[10]。本研究結果顯示，觀察組自然分娩孕婦各時間點的胱抑素C水平均低于對照組(均P<0.05)，表明在子癇前期孕婦開展腰硬聯合阻滯分娩鎮痛，可有效保護腎小球濾過率，在一定程度上減輕子癇前期孕婦早期腎功能損傷的程度。本研究結果還顯示，觀察組自然分娩孕婦產后第42天胱抑素C正常率高于對照組(P<0.05)，提示腰硬聯合阻滯分娩鎮痛能夠降低子癇前期自然分娩孕婦產后第42天胱抑素C異常率，而該技術能否對子癇前期孕婦腎功能其他指標有保護作用，有待于進一步研究。

尿微量白蛋白是反映早期腎小球損傷的敏感指標，當尿微量白蛋白在20～200 mg/L范圍內，則提示早期腎損傷，而這個時候尿常規尿蛋白、血清尿素氮、肌酐等指標常為陰性或弱陽性。研究發現，聯合檢測尿微量白蛋白和血清胱抑素C水平有助于早期發現妊娠高血壓合并腎功能損害[11]。苑桂姝[12]研究表明，可將尿微量白蛋白與肌酐比值檢測作為孕婦子癇前期的臨床診斷指標，其對子癇前期的確診及病情程度評價具有重要價值。本研究結果顯示，觀察組自然生產孕婦各時間點的尿微量白蛋白水平均低于對照組(均P<0.05)，表明子癇前期孕婦自然分娩過程中采用腰硬聯合阻滯分娩鎮痛能夠一定程度上減輕早期腎小球損傷的程度。Unverdi等[13]發現隨著妊娠的終止，多數子癇前期患者的臨床癥狀及生化異常能自行改善，但仍有部分患者遺留持續性高血壓及蛋白尿。本研究兩組自然分娩孕婦產后42 d都存在部分孕婦仍存在尿微量白蛋白尿，但兩組自然分娩孕婦產后第42天尿微量白蛋白正常率差異無統計學意義(P>0.05)，表明子癇前期自然分娩孕婦產后42 d雖然仍有部分產婦出現持續性尿微量白蛋白尿，但不受到是否開展腰硬聯合阻滯分娩鎮痛該項技術的影響。

Ding等[14]研究表明，分娩鎮痛有助于降低因產婦不耐受疼痛而導致的高剖宮產率。國內也有學者研究發現[15]，全程硬膜外分娩鎮痛不延長第二產程時間，對最終的分娩方式無明顯影響。本研究結果顯示，觀察組剖宮產率及第一產程時間低于對照組(均P<0.05)，表明腰硬聯合阻滯分娩鎮痛,促進第一產程的進展，有效降低剖宮產率。而兩組新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示腰硬聯合阻滯分娩鎮痛安全性較高，對新生兒影響較小。

綜上所述，腰硬聯合阻滯分娩鎮痛能夠降低子癇前期孕婦剖宮產率，促進第一產程進展，降低子癇前期自然分娩孕婦分娩過程及產后胱抑素C、尿微量白蛋白水平，而對新生兒出生后5 min Apgar評分無影響，臨床上值得推廣。