糖尿病最大的隱形殺手

張秋蘭

糖尿病神經病變指周圍神經功能障礙，包含脊神經、顱神經及植物神經病變，是糖尿病最常見且復雜的慢性并發癥之一，臨床表現紛繁復雜，病死率、致殘率較高，嚴重影響糖尿病患者的生存質量。一般來說，糖尿病診斷后10年內做神經功能檢查，60%-90%的患者有不同程度的神經病變。以糖尿病周圍神經病變最多見，占50%左右。其中以遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）最具代表性。

糖尿病周圍神經病變的分型及臨床表現

1.遠端對稱性多發性神經病變：病情隱匿，進展緩慢，主要表現為雙側肢體疼痛、麻木、感覺異常等。通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發生;粗纖維型表現觸覺、壓覺、震動覺和關節位置覺障礙;小纖維型表現為不同程度燒灼感、絞扭痛、針刺痛及閃擊樣痛和溫度覺異常。

2.近端運動神經病變：急性或慢性起病，開始常為腿上部及下背部疼痛，一側下肢近端嚴重疼痛多見，可與雙側遠端運動神經同時受累。伴迅速進展的肌無力和肌萎縮，表現為站起困難，走路蹣跚，膝腱反射減弱或消失，肌電圖顯示為神經源性損害。

3.局灶性單神經病變（或稱單神經病變）：可累及單顱神經或脊神經。多由供應神經的小血管阻塞造成，顱神經損傷以上瞼下垂（動眼神經）最常見，其次為面癱（面神經）、眼球同定（外展神經）、面部疼痛（三叉神經）及聽力損害（聽神經）。

4.非對稱性的多發局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變或非對稱性多神經病變。起病急，以運動障礙為主，出現肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數會在數月后自愈。

5.多發神經根病變：發病多較急，最常見為腰段多發神經根病變，主要為12、L3和14等高腰段的神經根病變引起的一系列單側下肢近端麻木、疼痛、無力等癥狀，疼痛為深度的持續性鈍痛，晚上為重，2～3周內出現肌肉萎縮，呈進行性進展，6個月后達到平臺期。

6.自主神經病變：可同時累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等多個系統，常見表現為直立性低血壓、暈厥、心動過速、神經性便秘腹瀉、上腹飽脹、胃部不適、胃腸輕癱、神經性膀胱、尿路感染、性功能障礙等，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“做血管瘤”而繼發感染，以及對低血糖反應不能正常感知等。

糖尿病周圍神經病變（DPN）的篩查與診斷

2型糖尿病確診時及1型糖尿病診斷5年后至少每年應篩查一次。評估應包括仔細的病史采集和踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺等5項檢查。所有的患者都應該使用128赫茲音叉評估震動覺以及10克的單絲測試，以評估足部潰瘍和截肢的風險。反應小纖維的檢查是針刺覺和溫度覺，大纖維的功能檢查是10克尼尼單絲檢查和踝反射。對那些臨床癥狀不典型、診斷不明確、懷疑有其他病因的患者，可進一步做電生理檢查或轉診給神經科專科醫生。

診斷要點（1）有明確的糖尿病病史;（2）在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變;（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現相符;（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常;無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常;（5）排除其他病變如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林一巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及。腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。

糖尿病自主神經病變的分型及診斷

1.糖尿病性心臟自主神經病變：目前尚無統一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗（最長R-R間期與最短之比）、握拳試驗（持續握拳3分鐘測血壓）、體位性血壓變化測定、24小時動態血壓監測、休息時心率等。

2.消化系統自主神經病變：對于合并有糖尿病神經病變、眼底病和或。腎臟病的患者應評估胃輕癱，同時評估有無超出預料的血糖變異，進餐后很快出現飽腹感、胃脹、惡心嘔吐等;排除其他改變胃排空的原因，如使用鴉片類藥物或GLP-1受體激動劑、特殊檢查明確的器質性的幽門梗阻;檢測胃輕癱可采用進食可消化的同體食物后以15分鐘的間隔，用閃爍顯像拍攝持續4小時，或使用13C-辛酸呼氣試驗測定。

3.泌尿生殖系統自主神經病變：盡管陽痿是自主神經病變及海綿體逼尿肌的張力和功能異常所致，但其病因學是多因素的，臨床醫師還應評估血管因素如高血壓、血脂異常、肥胖、內皮功能障礙、吸炯、心血管病變、藥物作用及其心理因素。對勃起功能障礙應考慮進行性激素水平評估來排除性腺機能減退。此外，還應排除藥物及其他原因導致的病變。膀胱功能障礙可行超聲檢查判定膀胱容量、殘余尿量等，確定糖尿病神經膀胱。

4.其他糖尿病自主神經病變：目前尚無統一診斷標準，主要根據相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。

糖尿病自主神經病變的治療

在糖尿病胃輕癱的患者中短期使用胃復安等治療。但該藥有嚴重的副作用，FDA和歐洲藥品管理局均建議應用該藥治療胃輕癱時間不超過5天;且僅用于其他方法無效的嚴重病例;同時飲食調整，如少食多餐和減少飲食中脂肪和纖維素的含量，停用影響胃動力的藥物。

對勃起功能障礙者，除了控制其他危險因素如高血壓和血脂異常外，主要治療藥物為5磷酸二酯酶抑制劑。經尿道注射前列腺素、海綿體內注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質量。

糖尿病周圍神經病變的治療

對因治療

1.血糖控制：積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩定，是預防和治療糖尿病周圍神經病變的最重要措施。

2.神經修復：糖尿病周圍神經病變的神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程。主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生，促進神經修復。常用藥如甲鈷胺、神經生長因子等。

3.抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如α-硫辛酸等。

4.改善微循環：提高神經細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣離子拮抗劑和活血化瘀類中藥等。

5.改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產物、蛋白激酶c、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶而發揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他。

6.其他：如神經營養，包括神經營養因子、肌醇、神經節苷酯（cs）和亞麻酸等。

對癥治療

痛性神經病變的首選藥物為普瑞巴林或度洛西汀;基于社會經濟、并發疾病和可能的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為起始治療藥物;三環類抗抑郁藥也能有效治療痛性糖尿病神經病變，但需要密切注意其嚴重的副作用。不推薦阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）作為一線或二線治療藥物，因其具有高度的成癮風險，且易引發其他的并發癥。