糖尿病腎病知多少

樊艷婷

糖尿病腎病是糖尿病最常見的、嚴重的微血管并發癥。腎小球和腎小管均可受累。近年來，隨著糖尿病患者的增加，糖尿病腎病患病率也在不斷提高，已成為1型糖尿病死亡的首位原因，在2型糖尿病中也僅次于大血管并發癥。同時，糖尿病腎病也是引起終末期腎病的重要原因，已成為危害人類健康的重要殺手。

糖尿病腎病的發病機制

目前糖尿病腎病的發病機制尚未明確，專家推測可能是多因素共同作用的結果。已知遺傳因素、糖代謝紊亂、血流動力學改變、腎素一血管緊張素Ⅱ一醛同酮系統激活以及炎癥遞質等，都會誘發糖尿病腎病。

遺傳因素糖尿病腎病發病的遺傳易患性及家族聚集性，提示了遺傳因素在其發病過程中的重要性。目前研究認為，糖尿病腎病是多基因疾病，與醛糖還原酶基因、晚期糖基化終末產物受體基因、葡萄糖轉運蛋白1基因、血管緊張素轉換酶基因、內皮型一氧化氮合酶基因等多種基因有關。

糖代謝紊亂其引發腎臟損傷的機制主要包括已糖胺通路、不可逆晚期糖基化終產物的產生、多元醇通路的激活、二酰基甘油一蛋白激酶c途徑的激活，等。這些通路的激活已被證實共同參與誘導腎臟的損傷。

血流動力學改變糖尿病早期仔在腎小球內血流動力學異常，表現為高濾過、高灌注和腎小球毛細血管內高壓。這些變化促使清蛋白從腎小球系膜毛絀血管滲漏，系膜細胞基質增多，腎小球基底膜增厚和足細胞損傷。許多因素參與這一過程，包括前列腺素、一氧化氮、血管內皮生長因子、轉化生長因子β和腎素血管緊張素系統。

炎性反應和細胞因子目前認為糖尿病腎病是一種炎癥性疾病，各種炎性因子（如c反應蛋白、單核趨化蛋白1、白細胞介素8和腫瘤壞死因子）等釋放增多，促進巨噬細胞的浸潤，導致腎小球基底膜產生增多和降解減少以及腎小管纖維化，加速。腎小球的硬化。同時，大量細胞因子的激活參與了糖尿病腎病的發生、發展，與其有關的細胞因子主要有TGF-B、血管內皮生長因子、結締組織生長因子等。它們相互影響和制約，引起血流動力學改變，促使脂質沉積和腎間質纖維化。

高血壓、高血脂糖尿病腎病患者幾乎均伴有高血壓。1型糖尿病。腎病高血壓與做量白蛋白尿平行發生，而在2型中則常在糖尿病腎病發生前出現。血壓控制情況與糖尿病腎病發展密切相關，高血壓是糖尿病腎病的一個獨立危險因素。

有實驗表明脂質在腎小球的沉積量與腎小球損害程度呈正相關，特異性的降脂治療或低脂飲食可以防止或逆轉糖尿病腎病的進展，提示脂代謝紊亂是糖尿病并腎病一種獨立的損傷因素。

糖尿病腎病的臨床表現

糖尿病腎病的癥狀可以從做量白蛋白尿發展為腎功能衰竭。如果不能得到及時防治，最終導致尿毒癥。所有的糖尿病患者都有一定的風險，血糖控制不好的患者更容易出現。臨床研究表明，1型糖尿病患者有33%～40%并發糖尿病腎病，2型糖尿病患者的發生率約為20%。

早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿）。隨著病情進展，逐漸出現大量持續性蛋白尿，伴發嚴重高血壓、血糖控制困難或胰島素抵抗、血脂代謝紊亂等。患者常合并貧血、營養不良。患者一旦進入大量蛋白尿階段，腎功能損傷速度將會加快。若出現血清肌酐上升，最終將發展至腎功能衰竭，需要透析或腎移植。

此外，隨著腎功能逐漸減退，發生心血管疾病的危險性也會明顯增高。

糖尿病腎病的診斷

糖尿病腎病是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60毫升·分鐘或1.73米2.或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30毫克/克持續超過3個月。

糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。腎臟病理被認為是診斷金標準。腎小球病變，表現為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結節等，是病理診斷的主要依據。糖尿病引起腎小管損傷的病理改變在診斷時僅作為輔助指標。

目前糖尿病腎病臨床診斷的依據有尿白蛋白和糖尿病視網膜病變。但目前仍缺乏比尿做量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測指標。

糖尿病腎病臨床診斷依據

1.尿白蛋白：尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3～6個月內復查，3次結果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素，如24小時內劇烈運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染等，即可做出診斷。

2.糖尿病視網膜病變：糖尿病視網膜病變被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據之一。常早于糖尿病腎病發生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網膜病變，但在需要透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網膜病變的發病率反而減少。

糖尿病腎病臨床診斷標準

在糖尿病腎病的診斷過程中，除符合上述標準外，需除外其他原因引起的腎臟病變。如無糖尿病視網膜病變;蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征;頑同性高血壓;尿沉渣活動表現;其他系統性疾病的癥狀或體征。此外，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%。

糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段。第一階段為糖尿病腎病的預防;第二階段為糖尿病腎病的早期治療;第三階段為預防或延緩腎功能不全的發生或進展，治療并發癥。

1.生活方式指導：改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒炯、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

2.控制血糖：DCCT及其后續的糖尿病干預和并發癥流行病學研究、英同2型糖尿病前瞻性研究及美同退伍軍人合作研究分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發生或延緩其病程進展。

3.控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過140毫米汞柱的患者，其腎功能下降速度為每年13.5%;而收縮壓<140毫米汞柱者，每年腎功能下降的速度是1%。對處于糖尿病早期的糖尿病患者強化血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發生的風險，還顯著減少了微血管病變發生的風險。大量臨床觀察也證實，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展，還可使心血管病終點事件的風險下降20%～30%。

4.糾正脂質代謝紊亂：積極糾正糖尿病腎病患者體內脂代謝紊亂，對糖尿病-腎病具有重要意義。