科學(xué)管理糖尿病謹防急性并發(fā)癥

杜瑞琴

眾所周知，糖尿病最可怕的不是其疾病本身，而是糖尿病所帶來的各種并發(fā)癥，比如冠心病、腦梗塞、白內(nèi)障、腎病、糖尿病足、周圍神經(jīng)病變等。這些屬于糖尿病的慢性并發(fā)癥，在日積月累、不知不覺中侵害糖尿病病人的身心健康。然而，糖尿病還有一種并發(fā)癥十分危險，搶救不及時會奪走患者生命，那就是糖尿病急性并發(fā)癥。

糖尿病急性并發(fā)癥是指由于短時間內(nèi)胰島素缺乏、嚴重感染、降糖藥使用不當?shù)仍驅(qū)е卵沁^高或過低出現(xiàn)的急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征以及在糖尿病降糖治療過程中出現(xiàn)的糖尿病乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。由于發(fā)病急，而且病情嚴重，如治療不及時往往危害極大，甚至?xí)＜盎颊叩纳?/p>

這幾種并發(fā)癥來勢洶洶，一般的病人及家屬很難進行自救，需要及時到醫(yī)院進行搶救。那么，這些急性并發(fā)癥有什么癥狀和表現(xiàn)，又該怎樣防治呢？

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，升糖激素不適當升高所造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的癥候群，是內(nèi)科常見急癥之一。發(fā)病機制主要是激素異常和代謝紊亂。從病理生理的角度講有如下幾個方面：酸中毒、嚴重失水、電解質(zhì)平衡紊亂、攜帶氧系統(tǒng)失常、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙、中樞神經(jīng)功能障礙。

糖尿病酮癥酸中毒多發(fā)生于1型糖尿病患者，原因多是未經(jīng)治療、中斷胰島素應(yīng)用或胰島素用量不足。但在應(yīng)激狀況下，2型糖尿病患者也可發(fā)生酮癥酸中毒，如感染（呼吸道感染最常見，如肺炎、肺結(jié)核等;泌尿系統(tǒng)感染，如急性腎盂腎炎、膀胱炎等，以及闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等）、創(chuàng)傷及手術(shù)、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、麻醉及嚴重的精神刺激、妊娠（妊娠后期由于胰島素需求顯著增加，可能誘發(fā)酮癥甚至酮癥酸中毒）、藥物（某些藥物如糖皮質(zhì)激素應(yīng)用）以及某些疾病（如庫欣病、肢端肥大癥、胰升糖素瘤）等。

糖尿病病人胰島素嚴重不足，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸，脂肪酸進入肝臟氧化，其中間代謝產(chǎn)物酮體在血中的濃度顯著升高，而肝外組織對酮體的利用大大減少，導(dǎo)致高酮體血癥和尿酮體。由于酮體是酸性物質(zhì)，致使體內(nèi)發(fā)生代謝性酸中毒。

臨床表現(xiàn)早期三多一少加重，極度煩渴，尿多;酸中毒失代償后疲乏、食欲減退，惡心、嘔吐，呼吸深大，呼氣有爛蘋果味，頭痛，精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，晚期意識障礙、嗜睡、昏迷，脫水程度不一，嚴重失水者出現(xiàn)皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細速、血壓下降、尿量減少、四肢厥冷。少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但無腹肌緊張或僅有輕壓痛。此外，尚有誘發(fā)本身的癥候群，如感染、心腦血管病變的癥狀和體征。

糖尿病酮癥酸中毒按其程度可分為輕中重三個階段，輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒;有輕、中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10毫摩爾/升，后者很容易進入昏迷狀態(tài)。

預(yù)防與治療糖尿病酮癥酸中毒危害巨大，應(yīng)以預(yù)防為主。積極控制糖尿病，防治感染及其他誘因，預(yù)防其發(fā)病。如提高對酮癥酸中毒癥狀的早期識別，1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療;2型糖尿病規(guī)律飲食運動、合理用藥、定期監(jiān)測血糖;注意心理平衡，避免精神、情緒過分激動;防止各種感染，保持體力，避免疲勞;在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖、血尿酮體等。

糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)過及時的搶救治療，其預(yù)后多數(shù)良好，若并發(fā)腎衰、心衰或多系統(tǒng)、多器官衰竭，則可能預(yù)后不佳。

高血糖高滲綜合征（HHS）高血糖高滲綜合征是糖尿病的另一種嚴重的急性并發(fā)癥，主要見于老年2型糖尿病患者及少數(shù)1型糖尿病患者，超過2/3病人原來無糖尿病病史。其臨床表現(xiàn)比較兇險，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，病人可有不同程度的意識障礙或昏迷（<10%），部分病人可伴有酮癥，因為常得不到及時確診和合理治療，預(yù)后不佳，病死率較高。患者的血糖水平異常升高（可高達30毫摩爾/升以上），先是糖尿病癥狀逐漸加重，以后逐漸出現(xiàn)意識障礙，持續(xù)數(shù)日后進人昏迷狀態(tài)。此時由于血液黏稠度高，極易導(dǎo)致動（靜）脈血栓、腦血栓形成、心肌梗死等嚴重威脅生命的并發(fā)癥。

急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇等藥物，水攝人不足或失水，透析治療、靜脈高營養(yǎng)療法等，都可引起高血糖高滲綜合征。有時在病程早期因誤診而輸人大量葡萄糖液或因口渴而攝人大量含糖飲料，可誘發(fā)本病或使病情惡化。起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲、食欲減退。逐漸出現(xiàn)嚴重脫水和神經(jīng)精神癥狀，病人反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷，晚期尿少甚至尿閉。就診時呈嚴重脫水，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，易誤診為腦卒中。與酮癥酸中毒相比，失水更為嚴重，神經(jīng)精神癥狀更為突出。

本癥病情危重，并發(fā)癥多，病死率高于酮癥酸中毒，故強調(diào)早期診斷和治療。臨床上凡遇原因不明的脫水休克、意識障礙及昏迷均應(yīng)考慮到本病的可能性，尤其是血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病病史，均應(yīng)進行有關(guān)檢查以肯定或排除本病。

治療原則與酮癥酸中毒相同。本癥失水比酮癥酸中毒更為嚴重，可達體重的10%～15%，輸液要更為積極小心，24小時補液量可達6000～10000毫升。

糖尿病性低血糖昏迷

低血糖昏迷是臨床上非常常見的一種急癥。而且以藥物性低血糖多見，尤其以胰島素、磺脲類藥物和飲酒所致的低血糖癥最常見。據(jù)統(tǒng)計，在低血糖急診病人中有2/3患有糖尿病或有飲酒史。在住院病人中也以藥物性低血糖癥多見，其中又以患有肝（腎）功能衰竭、膿毒血癥和營養(yǎng)不良等疾病為主。其他原因如胰島細胞增生或腫瘤、抗胰島素激素缺乏、非胰島B細胞腫瘤等引起的低血糖臨床比較少見。

糖尿病患者在治療過程中可能發(fā)生血糖過低現(xiàn)象。低血糖可導(dǎo)致不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙，應(yīng)該引起特別注意。

可引起低血糖的降糖藥物胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、TZDs）單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。應(yīng)用DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑的低血糖風(fēng)險較小。值得注意的是，當與促胰島素分泌劑或胰島素聯(lián)合應(yīng)用時，以上所有藥物均可增加低血糖的風(fēng)險。

臨床表現(xiàn)癥狀典型的低血糖癥具有Whipple三聯(lián)征特點：①與低血糖相一致的癥狀;②癥狀存在時通過精確方法（不是家庭血糖監(jiān)測儀）測得血糖濃度偏低;③血糖水平升高后上述癥狀緩解。糖尿病低血糖的癥狀與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如頭痛、頭昏、神志改變、認知障礙、癲癇發(fā)作、抽搐、嗜睡、昏迷）。但老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

ACCORD、糖尿病與血管疾病行動研究（ADVANCE）等臨床研究顯示，嚴格的血糖控制會增加低血糖的風(fēng)險，并且嚴重低血糖可能與患者死亡風(fēng)險升高有關(guān)，因而糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標。

危害糖尿病低血糖的主要危害包括加重糖尿病病情，其交感神經(jīng)反應(yīng)可使心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變加重，引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。低血糖能加快患者心率，增加脈壓，易發(fā)生心律失常，可誘發(fā)心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死。還會導(dǎo)致糖尿病患者視力、聽力下降，頭暈、昏厥、跌倒、骨折發(fā)生率大大增加。乏力、精神疲憊、心情壓抑、憂郁等情況經(jīng)常發(fā)生，影響了病人生活質(zhì)量。

此外，反復(fù)低血糖會誘發(fā)或加重認知功能減退、精神病樣發(fā)作、昏迷甚至死亡（低血糖腦病）。低血糖治療不當會出現(xiàn)腦水腫、低鉀血癥、腦卒中。

預(yù)防與治療（1）胰島素或胰島素促泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調(diào)整劑量。（2）未按時進食，或進食過少：患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少則相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備。（3）運動量增加：運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。（4）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。（5）嚴重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當調(diào)整血糖控制目標。（6）使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量。（7）糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。

糖尿病性乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率雖不太高，但危害極大，病死率非常高，診治上體現(xiàn)為預(yù)防為主。對高乳酸血癥患者（無酸血癥，但乳酸>2毫摩爾/升）需及時治療各種潛在誘因，積極預(yù)防誘發(fā)因素，早期發(fā)現(xiàn)及時治療，及時搶救，并密切隨訪觀察。