老年良性前列腺增生患者經尿道前列腺電切術的循證護理

周翠玉, 柳韋華

(1. 上海市金山區中西醫結合醫院 手術室, 上海, 201501;2. 泰山醫學院第二臨床醫學院, 山東 泰安, 271000)

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見慢性疾病，主要表現為排尿困難、尿頻、尿急以及尿不盡等，常伴有不同程度的并發癥，嚴重影響患者的生活質量，并對其心理造成不良影響[1-2]。經尿道前列腺電切術(TURP)近年來廣泛應用[3], 但可能出現術中、術后大出血、電切綜合征(TURS)、尿失禁、感染、尿道狹窄、性功能障礙等多種并發癥[4]。本研究采取基于循證護理(EBN)的強化護理干預對相關老年患者進行干預，探討其在老年良性前列腺增生癥TURP中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月上海市金山區中西醫結合醫院及泰山醫學院附屬醫院收治的120例因BPH而行TURP的老年患者為研究對象。納入標準: 年齡≥65歲; 均經直腸指診、B超、磁共振、前列腺特異性抗原檢測等確診，排除前列腺惡性腫瘤并順利完成TURP; 治療及隨訪資料完整。排除標準: 存在精神、語言溝通障礙; 伴有其他嚴重基礎性疾病或器質性疾病; 拒絕參與本項目?；颊吣挲g66～81歲，平均(73.72±6.67)歲，病史8～19年。文化程度: 高中以上11例，高中22例，初中46例，小學23例，文盲18例。其中前列腺增生Ⅰ度36例, Ⅱ度42例, Ⅲ度28例, Ⅳ14例; 伴有高血壓69例，冠心病48例，慢性支氣管炎46例，糖尿病26例，腦內陳舊腔梗31例。使用數字抽簽法隨機分為實驗組和對照組各60例，2組前列腺增生程度、病史、年齡、文化程度、合并其他基礎性疾病等資料比較差異無顯著性(P>0.05)，并由相同的手術醫師組行TURP, 組間比較具有可比性。

1.2 方法

對照組根據泌尿外科TURP圍術期常規護理要求實施常規護理干預，在做好日常護理的同時，不定時地向患者、陪護人員進行心理疏導及有關BPH、TURP的知識宣教。實驗組在常規護理的基礎上，采用基于EBN的強化護理干預。

1.2.1 基于EBN的強化護理干預方案的制定: ⑴ 成立循證小組: 選取2名泌尿外科主治醫師及泌尿外科10名、手術室4名護理經驗豐富的護士組成護理小組，確定組長1名，并與其余成員進行統一的EBN知識學習培訓。⑵ 制定循證計劃: ① 循證問題: 根據“老年患者、BPH、經尿道前列腺電切術、并發癥、護理”的問題提出EBN問題: 如何提高患者圍術期的治療依從性; 如何降低手術風險，減少術后并發癥; 對老年患者如何進行健康宣教。② 循證支持: 對提出的循證問題進行系統的文獻檢索，利用Pubmed、萬方醫學網和中國科技期刊數據庫等數據平臺進行篩選文獻，檢索詞包括“良性前列腺增生”、“老年患者”、“經尿道前列腺電切術”、“并發癥”、“護理”等。篩選來源于該研究領域的實證，并進行評價和參考。③ 循證計劃及實施: 將獲得的證據與責任護士操作能力及臨床護理經驗進行結合，制定出強化護理計劃，并結合患者的實際情況，按照時間順序針對性地實施到護理當中。

1.2.2 基于EBN的強化護理干預具體實施: ① 心理護理: 加強與患者和家屬的溝通交流，傾聽患者主訴，了解其心理、生理的需求并采取有效的解決方法，盡量滿足合理要求，以取得患者的信任理解。手術前、后通過通過多種形式以通俗易懂的方式向患者耐心講解BPH相關知識、TURP的手術安全性，強化各種注意事項、并發癥處理等，增強患者對疾病相關知識的掌握，減輕其因對手術安全、治療效果等擔憂所導致的抑郁、焦慮等不良情緒，鼓勵患者積極配合治療。② 術前詳細了解病情，充分做好術前準備。對手術耐受能力進行綜合評估，對患者各種基礎性疾病如高血壓、心腦血管病、支氣管炎、糖尿病等進行積極處理，保證患者狀態穩定，能夠耐受手術。早期指導患者進行盆底肌訓練及膀胱訓練，準備好各種搶救藥物和設備。③ 患者進入手術室后幫助控制好體位，注意動作溫柔平緩; 對其進行心理疏導與安慰，減輕緊張、焦慮等情緒。術中實時監測體溫、呼吸、心率、血壓等生理指標，密切關注液體出入量，觀察和記錄膀胱灌洗液的量、顏色; 如患者出現鼻塞、胸悶、煩躁等電切綜合征前兆癥狀，立即進行應急處理。④ 術后詳細記錄術中情況, 24 h內嚴密關注患者生命體征，如有異常立即上報并采取相應處理。指導患者進食流質食物防止便秘，避免用力排便和劇烈活動以免造成繼發出血。⑤ 膀胱沖洗液保持在25～30 ℃, 嚴密觀察膀胱引流液的顏色并據此調節膀胱沖洗速度，確保膀胱沖洗暢通以防止積血。減少不良刺激，對發生膀胱痙攣者在常規護理的基礎上，采取放松療法、穴位按摩、播放柔和音樂等方法分散患者注意力，必要時應用藥物處理。⑥ 指導、協助家屬幫助患者翻身拍背，以防止術后壓瘡、肺部感染。注意保持患者體內水、電解質平衡。術后除應用抗生素預防感染外，各項操作嚴格執行無菌操作，每日2次尿道口消毒，保持床鋪、尿道口、臀部及會陰部清潔干燥以防止尿路感染。⑦ 膀胱沖洗結束后，即逐步進行盆底肌訓練及膀胱訓練，使患者恢復儲尿和排尿功能，減少尿失禁的發生。此外護理過程中加強進行心理疏導與鼓勵，注意個人隱私及身體暴露部位的保護，為患者提供舒適的康復環境。

1.3 評價指標與工具

采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)在護理干預前、術前當日和出院后30d分別對2組患者的焦慮、抑郁情緒進行測評。評分標準參照王媛等[5]研究方法: SAS及SDS分值均為0～100分，臨界值為50分, 50～<60分為輕度焦慮或抑郁, 60～69分為中度焦慮或抑郁, 69分以上為重度焦慮或抑郁。得分越高，表示焦慮或抑郁狀態越高。

BPH及TURP相關知識掌握和膀胱沖洗時間、尿管保留時間、住院時間。護理干預前及出院前1 d采用問卷法考核對相關知識掌握情況，滿分為100分, >90～100為優, 75～90分為良, 60～<75分為一般, <60分為差。膀胱沖洗時間、尿管保留時間、住院時間在出院當天對2組進行統計比較。

考察術中及術后并發癥發生率，本研究中導致并發癥包括TURS、膀胱痙攣、術后出血、尿道感染、尿失禁、便秘、肺部感染。考察護理滿意度，出院當天采用問卷調查法分別統計2組對護理人員工作態度、操作技能、健康教育水平和人文關懷進行調查。滿分100 分, ≥85分為非常滿意, 75～<85分為較滿意; 60～<75分為基本滿意, <60分為不滿意。術后60 d復查時通過對術后前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術后生活質量評分(QOL)進行比較。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組患者手術均取得成功，均無轉入開放手術。實驗組60例術中無意外情況發生，對照組中2例臨近手術結束出現電切綜合征，經緊急處置后順利結束手術。

2.1 情緒狀況

護理干預前2組的SAS和SDS評分比較差異無統計學意義(P>0.05), 而手術日和出院后30 d比較差異有統計學意義(P<0.05), 且實驗組低于對照組，見表1。

表1 2組焦慮及抑郁自評量表評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 相關知識的掌握情況

護理干預前2組患者對BPH及TURP相關知識的掌握比較無統計學差異(P>0.05), 出院前1 d比較差異有統計學意義(P<0.05), 實驗組顯著優于對照組(P<0.05); 膀胱沖洗時間、尿管保留時間、住院時間顯示實驗組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組相關知識的掌握情況及其他觀察指標比較

與護理干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 術中及術后并發癥發生率

實驗組術中及術后并發癥發生率低于對照組, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術中及術后并發癥發生率情況[n(%)]

*術后出血量>300 mL; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 護理滿意度

實驗組整體滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組護理滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.5 治療效果

前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術后生活質量評分(QOL)比較顯示，實驗組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組術后60 d治療效果比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著社會老齡化的日益加劇，老年BPH患者越來越多, BPH對患者生活質量和心理狀態的影響已成為目前老年男性的一個重要公共衛生問題[1, 6]。TRUP是目前手術治療BPH的“金標準”，但同樣存在一定創傷性及術后發生多種并發癥的可能[7-8], 對于絕大多數患者可造成一定的應激反應，尤其TURS可能危及患者生命[6, 9]。老年人年高體弱，往往伴有高血壓、心臟病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦梗死等多種基礎疾病，加之認知能力和心理素質降低，部分患者固執、偏激，容易產生各種負性情緒以及其他老年性問題[10-11], 手術耐受能力差。因此對老年BPH患者TRUP前實施全面有效的護理和宣教相當重要，是降低手術風險、減少并發癥及促進康復的重要手段[12]。

傳統的護理模式存在一定程度上的機械、被動等不足，護理措施缺乏主動性、靈活性和針對性，往往以被動執行各項醫囑為主，手術后各種并發癥的發生率較高，不利于老年手術患者的治療和康復[2, 13]。此外護患之間缺乏有效的溝通，護理人員不能及時了解患者的生理變化和心理需求，容易造成護患關系緊張，甚至發生護患糾紛，因此應及時進行改革和優化[14-15]。

EBN是隨著循證醫學的發展而出現的護理學理念，其核心思想就是充分運用現有最新、最可靠的科學證據最大限度地滿足患者需要，真正體現以人為本的理念，使傳統的經驗主義護理模式向依據科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變[16], 是近年來護理領域發展的新趨勢[17-18]。EBN可以將患者由被動地接受護理轉為主動參與護理，從而得到高品質、高效率、低成本的醫療服務。本項目通過前瞻性研究，采取基于循證護理的強化護理干預對60例因BPH而行TURP的老年患者進行護理，經過與實行常規護理干預的60例進行比較，證實有重要意義。首先，通過尋找實證、運用實證、結合患者的自身情況及意愿針對循證問題進行相應的強化護理干預，有利于提高護理工作的主動性和工作效率，及時發現各種問題和不足并積極采取相應措施，有效地穩定老年患者的生理、心理狀態，達到降低手術風險的目的。其次，通過運用實證進行有針對性的強化宣教，可以有效克服老年患者認知能力減弱、心理素質降低等問題以及固執、偏激等各種負性情緒，強化其對BPH及TURP知識的掌握，提高自護能力，調動患者配合治療的積極性、主動性，從而有利于減少術后并發癥，加快術后康復，改善治療效果。最后，通過護理人員的貼心服務和高效工作，患者及家屬可以加深對自身病情認識和護理工作的理解，通過護患雙方密切溝通與協作，有望達到最佳的治療和護理效果，對于提高護理滿意度、改善護患關系有重要意義。