乳腺癌化療患者毒副反應中的循證護理

姚海燕, 張 莉, 秦秀芳

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院, 1. 腫瘤科; 2. 4B病區; 3. 護理部, 上海, 201203)

化療是乳腺癌根治術后一種輔助性治療手段，對于減少術后微小癌細胞擴散，延長患者的生存率具有積極效果。但化療在殺滅腫瘤細胞的同時，其藥物對正常細胞也有毒害作用，會引發多種毒副反應，如胃腸道反應、骨髓抑制以及皮膚不良反應等[1]。這種毒副反應給患者的生理和心理上都造成創傷，有些患者因毒副反應的發生而拒絕繼續化療。預防化療的毒副反應，對減少乳腺癌患者的痛苦，促進治療的順利進行意義重大。循證護理是通過獲取臨床護理的證據，將其慎重、準確地應用到臨床護理中，以提高護理效果的一種護理模式[2]。為了減輕乳腺癌化療患者的毒副反應，本科對相關患者實施循證護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—3月收治的乳腺癌化療患者45例為對照組，2018年4—6月收治的乳腺癌化療患者45例為觀察組，納入標準: 經診斷均確診為乳腺癌[3]; 均自愿愿意接受術后化療(乳腺癌改良根治術)，首次化療者; 年齡≥18歲，均為女性; 無化療禁忌證; 臨床資料完整; 溝通、理解能力正常; 預計生存期>1年。排除標準: 既往或現在患有其他惡性腫瘤; 酗酒、藥物濫用病史; 有腦部疾患、顱腦損傷; 既往有心理、精神疾病者或溝通障礙; 合并有其他重要器官嚴重疾病; 正在服用抗焦慮藥或抗抑郁藥物或接受其他心理治療; 既往有放化療史。對照組患者年齡32～75歲，平均(51.78±8.23)歲; 文化程度: 小學2例，中學20例，大專及以上23例; 病理分期: Ⅰ期18例, Ⅱ期18例, Ⅲ期9例; 病理類型: 浸潤性導管癌27例，浸潤性小葉癌14例，髓樣癌4例。觀察組患者年齡33～52歲，平均(52.21±8.41)歲; 文化程度: 小學3例，中學19例，大專及以上23例; 病理分期: Ⅰ期19例, Ⅱ期17例, Ⅲ期9例; 病理類型: 浸潤性導管癌25例，浸潤性小葉癌17例，髓樣癌3例。2組一般資料的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組的化療方案相同，多西他賽+吡柔比星+環磷酰胺(TAC)或者多西他賽+表柔比星+環磷酰胺(TEC)方案, 21d進行1次，共6次。2組采用常規護理，遵醫囑給予藥物干預和毒副反應的護理，隨機健康教育。觀察組在對照組的基礎上采用循證護理預防毒副反應。

1.2.1 成立循證護理小組: 科室成立循證護理小組，全部護士均參加，護士長1名，專科責任組長2名(由高年資、護理經驗豐富的護士擔任)。小組成立后進行系統的循證護理知識培訓和學習。

1.2.2 循證問題及支持: 針對乳腺癌患者的病情，結合臨床經驗咨詢專家，在常規護理的基礎上找出需要重點解決的護理問題: 胃腸道不良反應，骨髓抑制，口腔炎。檢索知網、萬方、維普數據庫中5年以內的有關檢索關鍵詞，如乳腺癌、化療、毒副反應等，同時對文獻進行分析，以獲得最佳的研究實證。結合檢索到的文獻及實際臨床經驗制定預護理對策。

1.2.3 循證護理對策: ⑴ 胃腸道不良反應，屬于乳腺癌化療最常見的不良反應，影響患者的營養狀態。① 常規護理: 遵醫囑給予5 mg地塞米松、3 mg鹽酸格拉司瓊注射液止嘔。當患者出現惡心嘔吐時及時在身邊給予安慰，指導患者合理飲食。② 加強健康教育: 發放《乳腺癌化療健康指導手冊》，采用集中及一對一的形式講解乳腺癌化療的必要性、重要性、常見的毒副反應、預防及護理方法、患肢的功能鍛煉等，教會患者識別化療不良反應。強調自我護理的重要性，化療間歇期采用電話、微信等方式實施延續性健康教育[4-5]。③ 強化心理干預: 指導患者學會漸進式放松訓練，化療期間進行音樂療法，播放美國音樂治療協會推薦的音樂，音量30～50 dB。告知患者化療的不良反應是暫時的，療程結束后會慢慢恢復，提高患者的心理承受能力。④ 穴位按摩: 指導患者可按壓內關、足三里、涌泉等穴位預防、緩解惡心嘔吐[6-7]。⑵ 骨髓抑制反應，屬于乳腺癌化療比最嚴重的不良反應，其中TAC化療方案的重度反應多，以中心粒細胞減少最常見。① 常規護理: 遵醫囑給予充足人粒細胞集落刺激因子預防骨髓抑制。注意觀察血常規的變化，當WBC<4.0×109/L時停止化療, <1.0×109/L時采取隔離性保護措施。保持口腔、肛門、會陰部的清潔，注意通風，減少家屬探視，預防感染。觀察胃腸道、皮膚黏膜、鼻腔等部位是否有出血傾向。② 強化健康教育: 告知患者注意觀察皮膚的變化，是否有出血點、紅疹等，禁止擠壓、抓撓皮膚，禁用肥皂清洗或是熱水洗澡，預防皮膚感染。告知患者當出現頭痛、意識模糊、惡心等癥狀時應及時通知醫護人員，以預防顱內出血。③ 旋轉按摩雙足涌泉、太溪、照海、足三里穴位[8]。⑶ 口腔炎，一般化療1～6 d開始出現口腔黏膜破潰、疼痛，其發生不僅增加了患者的痛苦，而且影響了患者的進食，降低了生活質量。① 常規護理: 戒煙、戒酒，清淡飲食，鼓勵患者多飲水(>2 000 mL/d)、早晚巴氏刷牙、餐后睡前清潔口腔等。② 合理選擇口腔護理液: 根據患者口腔pH值的不同選擇口腔護理液, pH值>7.5時選擇硼酸溶液, pH值<6.5選擇2.5%碳酸氫鈉, pH值為6.5～7.5 時，選擇呋喃西林溶液。當出現口腔炎時可在護理液中加入利多卡因或局部涂利多卡因，以緩解疼痛[9]。③ 矯正漱口方法: 指導患者正確使用口腔護理液，通過視頻演示、示范的方法促進患者掌握漱口方法，每次使用10 mL漱口，閉口，頭稍微后仰，將嘴巴充分鼓起，通過唇部及雙腮鼓動，使口腔護理液與口腔各個部分充分接觸。⑷ 其他毒副反應, ① 脫發: 做好相關解釋，于化療前使用冰帽預防脫發，告知患者避免陽光直射損傷發質，洗發液采用植物性溫型。指導患者佩戴假發、戴帽子等應對脫發。指導患者參加力所能及的有氧運動鍛煉[10], 以增強體質，緩解不良情緒。② 保護靜脈: 發放《PICC維護手冊》，講解日常消毒、維護以及注意事項，減少PICC相關并發癥。指導患者采用土豆片、蘆薈等濕敷化療靜脈[11]。

1.3 觀察指標

1.3.1 化療健康知識掌握情況: 于第3個化療周期結束后采用文獻中的《乳腺癌術后化療知識調查問卷》進行調查[12], 共包括化療基本知識、骨髓抑制、消化道反應、飲食營養、功能鍛煉4個維度。每個維度按照掌握程度的不同分為完全掌握、部分了解以及不了解，記分5、3、1分。得分越高掌握越好。該問卷的一致性信度系數Cronbach′sα為0.972。

1.3.2 化療毒副反應: 每次化療前和化療結束時復查血尿常規、肝腎功能、心電圖，詢問、記錄患者的不良反應，定期復查乳腺超聲、CT、腫瘤標記物等。根據美國癌癥研究所常見毒性評判標準NCI-CTC 3.0分級標準將不良反應分為0～Ⅳ級[13]，統計常見的毒副反應。

1.3.3 化療依從性[14]: 完全依從，完全接受化療方案，并配合醫護人員，態度積極，順利完成治療方案；部分依從，雖能接受化療方案，但態度較為消極，存在質疑，不能完全配合；不依從，對化療方案及實施存在不滿與質疑，拒絕配合，不能化療療程。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者的化療健康知識掌握比較

觀察組基礎化療知識、骨髓抑制、消化道及飲食營養的健康知識得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 化療健康知識掌握情況比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者的化療毒副反應比較

觀察組的胃腸道不良反應、骨髓抑制、口腔炎等發生率低于對照組, PICC并發癥低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者的化療毒副反應比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者的化療依從性比較

觀察組的化療依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的化療依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

乳腺癌是女性臨床最常見的惡性腫瘤之一，近年來的發病率呈現逐漸上升的趨勢[15]。以化療為主的綜合治療方案是臨床上治療乳腺癌的主要方法，化療能夠顯著縮小轉移病灶，改善腫瘤分期。但乳腺癌術后化療的時間較長，而且毒副反應大，患者的生活質量較差。在常規護理中，護理人員通常是單純執行醫囑，對患者化療藥物療效、用藥方法和可能出現的不良反應缺乏相關介紹，患者在化療期間對自身毒副反應缺乏了解和心理準備，一旦出現毒副反應，將會對化療的順應性造成嚴重的不良影響。近年來，隨著人們物質文化生活水平的升高和自我保護意識的逐漸增強，醫護風險逐漸增大。如何減少乳腺癌化療的毒副反應，降低毒副反應的嚴重程度，是目前惡性腫瘤化療醫護人員研究的焦點，也是亟待解決的問題。

循證護理是隨著循證醫學的產生與發展而出現的一種護理模式，是針對護理缺陷的原因循證護理對策，具有科學化、規范化的特點[16]。既往有研究[17]報道，循證護理可預防腫瘤化療毒副反應。為了預防腫瘤化療毒副反應的發生，本科室通過成立循證護理小組，循證護理對策，制定護理方案，并給予質量控制。本研究結果顯示，與常規護理方案相比，循證護理組的基礎化療知識、骨髓抑制、消化道及飲食營養等健康知識評分較高(P<0.05)。增加乳腺癌化療患者的相關醫學知識，對于預防毒副反應的發生，提高化療的依從性有積極意義[18]。患者了解化療知識，當出現相關的毒副反應時更能從容應對。循證護理把提高患者對化療的認知水平作為健康教育的重點，通過發放健康知識手冊，進行集中或一對一的健康教育、微信及電話隨訪等多種方式，不斷提高患者的健康知識掌握程度，為毒副反應的預防以及化療依從性的提高打下了基礎。本研究結果還顯示，與常規護理方案相比，循證護理組的胃腸道不良反應、骨髓抑制、口腔炎、PICC并發癥的發生率顯著降低(P<0.05)。化療期間運用科學有效的護理方法，能夠減輕化療中出現的各種不良反應。循證護理措施是為了預防乳腺癌化療毒副反應而制定的護理干預對策，其目的在于早期預防可能的常見的毒副反應，將護理基礎研究和護理實踐工作緊密結合起來，并應用合理有效的針對性護理，做到有的放矢。護理人員在為患者提供護理時，有據可循，既要重視證據又不脫離臨床實際情況，化被動為主動，有效提高了護理質量。研究[19]認為，預防乳腺癌化療患者的不良反應可以轉移患者心理壓力，促進患者積極面對疾病，加速康復。本研究結果還顯示，與常規護理相比，循證護理組的化療依從性顯著更高(P<0.05)。循證護理能夠減少化療毒副反應帶給患者生理和心理上的不良影響，使之在患者承受范圍內，充分彰顯了以人為本的護理理念，增強患者對醫護工作的依從性。而且護理過程中指導每一位患者積極配合化療，熟悉化療藥物的藥理作用和副作用，知曉如何預防毒副反應，也有效提高了化療的依從性。

綜上所述，循證護理能夠增加乳腺癌化療患者的化療健康知識，減少毒副反應，提高化療依從性。