腹腔鏡下卵巢打孔術配合克羅米芬、人絨毛膜促性腺激素對多囊卵巢綜合征所致不孕癥的臨床效果

賈小林, 李 娜

(1. 陜西省府谷縣中醫醫院 婦產科, 陜西 府谷, 719499;2. 延安大學附屬醫院 產科, 陜西 延安, 716000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是內分泌失調所致的綜合征，育齡期女性患病率為5%～10%, 該病在不孕女性中占21%, 在無排卵性不孕人群中占75%[1-2]。該病患者主要有多毛、痤瘡、肥胖、閉經或月經稀發、不孕等表現，遠期可出現血脂異常、肥胖、胰島素抵抗等，導致患者發生子宮內膜癌、乳腺癌、心血管疾病、高血壓、糖尿病的概率明顯升高[3-4]。目前, PCOS所致不孕還無統一的治療方法，多遵循綜合化、個性化的治療原則[5]。克羅米芬(CC)為治療該病的常用藥物，可促使患者排卵、妊娠，但單獨應用該藥的療效還有待提高[6-7]。人絨毛膜促性腺激素(HCG)在輔助生殖技術中逐漸得到應用。腹腔鏡下卵巢打孔術是PCOS所致不孕的二線治療方案，可以改善患者預后[8]。近年來，本科對部分PCOS所致不孕癥患者實施腹腔鏡下卵巢打孔術聯合CC、HCG的綜合治療方案，取得了明顯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2014年8月—2017年8月收治的68例PCOS所致不孕癥患者，均明確診斷[9], 且符合下述條件: ① 存在肥胖、多毛、閉經或月經稀發、不孕等表現; ② 黃體生成素與卵泡刺激素的比值為2及以上，同時有睪酮水平升高表現，或睪酮水平正常; ③ 經B超檢查，單側卵巢卵泡數量為10個及以上，卵泡直徑均不超過8 mm, 在包膜下方呈車輪狀排列; ④ 伴侶生殖能力正常。排除合并甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病患者; 排除其他原因(如免疫因素、輸卵管阻塞等)造成的不孕癥患者。將患者按照隨機數字表法分為2組，每組34例。對照組患者年齡22～39歲，平均(27.84±2.03)歲; 不孕時間2～11年，平均(3.45±1.28)年。觀察組患者年齡22～38歲，平均(27.91±2.14)歲; 不孕時間2～13年，平均(3.50±1.31)年。2組基本資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡下卵巢打孔術與HCG治療: 常規術前準備，行全身麻醉，協助患者采取仰臥位，在臍部做11 mm長的切口，以氣腹針穿刺構建氣腹。將10 mm Trocar置入臍部，送入腹腔鏡，在下腹部兩側放置5 mm Trocar作手術操作孔，將腸管排開，促使盆腔器官充分暴露，對卵巢、輸卵管、子宮情況逐一探查，經宮頸管將美藍液灌注其中，查看雙側輸卵管通暢與否。對囊泡型或硬化型卵巢患者，固定卵巢，以單極電凝于卵面囊泡突起處打孔，注意將卵巢門避開，確保卵巢獲得充足血液供應。每側卵巢各打孔4～6個，孔的直徑與深度均為2～4 mm, 待流出黃色卵泡液之后，卵巢體積明顯縮小，此時需將電凝時間縮短。術中注入生理鹽水對卵巢沖洗，防止熱損傷，采集少量卵巢組織送至病理室檢查。若出血較多，采取3-0薇喬線行縫合止血。若患者有盆腔粘連輸卵管遠端梗阻，實施輸卵管造口術和粘連分解術。在手術完成之前，以美藍液測試輸卵管是否通暢。手術后以生理鹽水對盆腔沖洗。術后常規用抗生素，共3 d, 防止感染。術后以陰道B超、尿促黃體生成激素(LH)峰、基礎體溫等指標來對卵泡發育、排卵情況進行監測，共監測3個周期，在卵泡直徑為20 mm及以上時，給予HCG(生產廠家: 麗珠集團麗珠制藥廠; 批準文號: 國藥準字H44020674) 5 000 IU肌肉注射，指導患者在圍排卵期同房。

觀察組行腹腔鏡下卵巢打孔術配合CC、HCG治療: 在對照組治療基礎上，于撤退性出血的第5天起，每日給予CC(生產廠家: 上海衡山藥業有限公司; 批準文號: 國藥準字H31021107) 100 mg, 口服, 1次/d, 連續用藥5 d。

1.3 觀察指標

比較2組患者治療前后LH、卵泡雌激素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平。比較治療周期內2組患者排卵情況。隨訪1年，統計2組妊娠情況。觀察2組藥物不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

治療前, 2組LH、FSH、T、E2比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后，觀察組LH、T、E2均顯著優于對照組(P<0.05), 而2組FSH無顯著差異(P>0.05)。見表1。治療周期內，觀察組排卵率顯著高于對照組(P<0.05)。治療后隨訪，觀察組1年內妊娠率顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。對照組無不良反應發生。觀察組發生1例胃痛, 1例小腹疼痛，不良反應發生率5.58%。2組不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)。觀察組患者對不良反應均可耐受，均未中途停止治療。

表1 2組治療前后血清性激素水平比較

LH: 促黃體生成激素; FSH: 卵泡雌激素; E2: 雌二醇; T: 睪酮。與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組排卵情況及妊娠情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PCOS患者主要有功能性高雄激素血癥表現，患者持續不排卵是導致不孕癥的一個重要原因[10-11]。多數PCOS患者應用克羅米芬治療時可取得理想效果，但部分患者的性腺調節軸功能存在異常, 15%PCOS所致不孕癥患者在應用克羅米芬治療后仍不能排卵[12], 治療難度較大。近年來，手術與促排卵藥物結合的治療方法在PCOS所致不孕癥患者中逐漸得到重視[13]。

既往PCOS所致不孕癥的手術方式主要是經腹卵巢楔形切除術，通過將雙側卵巢組織以楔形方式各切除1/3, 進而促使機體雄激素水平降低，提高排卵率與妊娠率，但這一術式是開腹手術，會給機體造成較大創傷[14-15]。腹腔鏡下卵巢打孔術是PCOS所致不孕癥現階段最常用的手術治療方式，其可將形成雄激素的卵巢卵泡膜細胞破壞，對雄激素濃度較高的卵泡液發揮引流效果，促使血雄激素水平明顯降低，一方面可促使機體外周組織內的雄激素芳香轉變成雌酮的底物濃度降低，重建下丘腦、垂體反饋機制，促使各項激素逐漸恢復到正常水平; 另一方面，可將高雄激素狀態給卵泡發育、卵巢顆粒細胞功能造成的抑制及局限作用解除[16], 促使卵泡正常發育，進而促使卵巢正常的排卵功能得以恢復。在PCOS所致不孕癥治療中，腹腔鏡下卵巢打孔術具有損傷輕、粘連少、流產率低、療效高、患者恢復快等優勢，患者即使短期內有生育打算，也可采用這一方法進行治療。

克羅米芬是PCOS所致不孕癥的有效治療藥物，同時具有抗雌激素作用及雌激素作用，是誘發排卵的一線治療藥物，目前在月經不調、無排卵性不孕患者中均有應用。克羅米芬可對下丘腦-垂體-卵巢發揮作用，競爭性地結合雌激素受體，將內源性雌激素負反饋作用阻斷，調節FSH與LH的關系，同時還可對卵巢直接發揮作用，合成黃體激素，促使FSH分泌增加，使卵泡逐漸發育成熟，提高促性腺激素釋放量，從而促進排卵，促進卵巢甾體激素的合成。研究[17]顯示, PCOS所致不孕癥患者中, 63%～95%的患者經克羅米芬治療后可排卵。雖然克羅米芬能夠對PCOS所致不孕癥發揮良好治療效果，然而仍有一部分患者會對這一藥物產生抵抗，因此我科在應用這一藥物的同時，還嘗試輔助應用其他藥物。HCG是自孕婦尿液內提取獲得的激素物質，其生物活性與LH類似，給予HCG一次注射，即可形成自然周期排卵之前LH峰值20倍的效果，故而其可發揮與LH類似的作用，促進機體排卵。將克羅米芬和HCG聯合應用，能夠預防過度黃體化，為卵泡破裂排卵創造良好條件，同時對于機體胰島素抵抗、高雄激素狀態有更優良的改善作用[18]。

內分泌紊亂是導致PCOS所致不孕癥發病的重要原因，如FSH的持續低水平對卵巢小卵泡發育有促進作用，但無法刺激優勢卵泡生成，長此以往還會造成卵巢多囊性改變。LH水平升高可對卵巢膜細胞、間質造成刺激，導致雄激素過度，對卵泡成熟有阻礙作用，引發障礙性排卵，造成不孕癥。T為血液循環過程中的重要雄激素, PCOS患者游離睪酮、總睪酮水平比實驗室的正常參考值要高，主要是游離T異常造成。高T水平可抑制FSH誘導下的芳香化酶活性，阻礙LH受體形成，抑制優勢卵泡發育，造成卵泡選擇障礙。雌二醇過高同樣是引發不孕癥的重要原因。

本研究結果顯示，觀察組LH、E2、T等指標均顯著優于對照組(P<0.05), 表明觀察組加用克羅米芬治療能夠促使患者性激素水平得到明顯改善，而這是患者病情減輕的重要體現。觀察組治療期間排卵率91.18%, 1年內妊娠率58.82%, 分別顯著高于對照組的58.82%、32.35%(P<0.05), 這對減輕患者心理壓力有重要幫助。在用藥安全性方面，對照組未見不良反應，觀察組不良反應發生率5.58%, 2組不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)，說明觀察組所用藥物安全性較高，不易引發不良反應，患者可按照計劃完成治療。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢打孔術配合CC、HCG對PCOS所致不孕癥有顯著的治療效果，可改善性激素水平，提高排卵率及妊娠率，用藥安全可靠。