極外側入路椎間融合術在腰椎退行性疾病中的應用效果

李 穎, 謝兆林, 譚海濤, 江建中, 黃圣斌

(廣西壯族自治區貴港市人民醫院 脊柱關節科, 廣西 貴港, 537100)

腰椎退行性疾病現階段已成為了臨床中發生率較高的一種疾病類型，主要為關節突關節退變和椎間盤退變，患者癥狀主要表現為下肢麻木、放射痛以及腰部疼痛等[1]。通過藥物、理療以及牽引等治療，大部分患者的癥狀能得到緩解或者消除，然而對于腰椎退行性側凸、腰椎滑脫、腰椎管狹窄以及盤源性腰痛等，需要通過減壓和融合術治療才能痊愈[2]。過往臨床中常常采用腰椎后路相應階段的減壓融合手術，但是該治療方式的并發癥風險較高，如內固定臨近節段退變速度加快，內固定松動以及椎間植骨不融合等[3]。在現代醫學技術逐漸發展和進步的過程中，微創技術開始廣泛應用于脊髓神經減壓和融合，也顯示出比較顯著的優勢，如并發癥少、康復速度快、創傷輕微等，而極外側椎間融合術則是現階段臨床中廣受關注的一種微創技術[4]。本研究對50例腰椎退行性疾病患者行極外側入路椎間融合術治療，取得了令人滿意的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年4月—2017年6月50例接受極外側入路椎間融合術治療的腰椎退行性疾病患者，患者均簽署知情同意書。其中男31例，女19例; 年齡33～69歲，平均(50.6±3.4)歲; 腰椎間盤突出癥30例，腰椎滑脫(I °)11例，椎間盤性腰痛9例; 病變節段: L1～25例, L2～37例, L3～411例, L4～524例, L1～43例。全部患者均存在反復發作性腰痛, 14例患者伴雙側腿痛, 28例患者伴單側腿痛，影響腰部活動，不能正常行走。檢查結果顯示, 35例患者腰椎活動受限, 32例患者受累神經支配區域肌力減弱、感覺減退, 25例患者直腿抬高試驗結果為陽性, 10例患者加強試驗結果為陽性。

1.2 方 法

全部患者采用常規全身麻醉，協助患者選擇右側臥位，手術床腰橋適當抬高，讓胸腔和髂脊的相互距離增加，髂骨應保持在腰橋遠端，通過C臂機透視，分別在后正中線和腋中線上對患椎間隙進行準確定位，同時進行體表標記，選擇繃帶膠布對患者進行有效固定。對患者進行常規消毒鋪巾處理，在腋中線體表標記處做斜切口，其長度大約為3 cm，腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌進行鈍性分離，食指向前將后腹膜推開，選擇帶導針的套筒，通過神經電生理監測，有效避開腰叢神經，經腹膜后間隙，讓導針到達椎間隙。通過透視保證位置準確，然后將擴張器置入、撐開，將椎間盤切除，采用刮匙將椎間盤軟骨板刮除，然后將融合器試模置入，并對試模的大小和高度進行認真檢查，在融合器內填塞異體骨，并在椎間隙安裝好融合器，對創面是否存在活動性出血進行認真檢查，然后對皮膚和皮下組織進行全層縫合。相同體位下，在后中線旁開2 cm處做縱行切口，通過擴張通道進行后方椎板減壓，滑脫患者首先進行側方椎間盤的減壓融合，然后再進行后方單側釘棒、螺釘固定。

術前半小時給予靜脈滴注抗生素，術后加用1次抗生素，患者在術后1 d內嚴格臥床休息，次日通過腰圍保護下床進行適當活動。

1.3 觀察指標

分別在手術前、術后隨訪，選擇視覺模擬評分法(VAS)評估患者的腰腿痛感覺[5], 并選擇日本骨科協會腰椎(JOA)評分法對患者腰椎功能進行評估[6]。

1.4 統計學分析

2 結 果

全部患者順利完成手術，平均術中出血量(145.5±4.7) mL, 平均手術時間(56.3±2.2) min, 平均住院時間(7.2±1.5) d。術后4例患者出現屈髖乏力, 2個月后癥狀徹底恢復; 6例患者術后出現大腿前方感覺麻木感, 6～8周后癥狀消失或者緩解; 無腹腔臟器和大血管損傷、腦脊液漏、椎間隙定位錯誤、麻痹性腸梗阻、生殖股神經永久性損傷等并發癥發生。全部患者接受為期24個月的隨訪，結果發現末次隨訪時，患者的腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分顯著低于術前(P<0.05), 腰椎JOA評分顯著高于術前(P<0.05), 見表1。

表1 術前和末次隨訪時VAS評分和腰椎JOA評分比較 分

與術前比較, *P<0.05。

3 討 論

現階段，臨床上采用極外側入路椎間融合術治療腰椎退行性疾病患者時，基本上都是選擇右側臥位，臨床醫師的站位在患者背側，腰椎右前方、左前方分別為下腔靜脈和腹主動脈，腹主動脈變異小、管壁厚，彈性也比下腔靜脈更加理想，術中出現撕裂的風險較低，手術操作的安全性相對更高，所以手術切口常常選擇左側入路[7-10]。在實際的手術操作中，應了解和熟悉手術入路的解剖結構，特別是重要神經和大血管的解剖特點，只有保證手術通道的正確，才能有效減少入路相關并發癥的發生[11]。通過分析發現，極外側入路椎間融合術的優勢主要表現為: ① 在建立手術通道時，不會經過腹膜腔，普外科醫師不需要進行協助，不會干擾大血管和腹腔; ② 微創學習曲線較短，能在直視下開展相關的手術操作，不存在腹腔鏡微創技術中的手眼分離現象; ③ 具有較高的融合率，和后方融合器相比較，側方融合器具有更大的接觸面積和更多的植骨量，如果椎間融合器的體積較寬，只能讓接觸面明顯增加，進而對終板載荷應力進行分散，防止下沉，另外如果融合器帶前凸角，則能讓腰椎生理弧度得到更好恢復[12]。側方減壓椎板融合操作完成之后，當需要進行椎管直接減壓或者后方固定時，不需要重新進行消毒鋪巾，也不需要對患者的體位進行改變，只需要在術前通過透視對患椎間隙進行定位，同時準確標記，患者選擇側臥位時在腰椎后方做小切口，通過擴張器通道進行椎管減壓，再選擇經皮椎弓根螺釘進行有效固定[13]。側方減壓融合以及后方內固定，可以在相同體位下完成，防止術中改變體位而浪費時間，進而讓手術時間顯著縮短，而且還能讓傷口感染的發生風險降低[14]。

有學者[15]在2006年首次報道了該種手術方式，其與過往腰椎前、后入路椎間融合完全不同，將其稱之為極外側入路椎間融合術。手術入路包含胸5-腰5節段，從側方達到脊柱前側操作階段，臨床研究發現，極外側入路椎間融合術主要包括后路手術后形成假關節需要進行前路翻修、人工椎間盤置換術后需要進行翻修、退變性脊柱側凸、脊柱腫瘤、椎間隙感染、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等適應證[16]。如果伴關節突增生內聚、突出游離髓核、嚴重骨性椎管狹窄，就應該聯合后路椎管減壓[17]。極外側入路椎間融合術作為微創技術之一，根據入路解剖學的相關特點，其并發癥主要包括腹腔血管臟器損傷、生殖股骨神經損傷、腰骶神經損傷以及曲髖無力等，極外側入路椎間融合術的通道和交感干、腹腔臟器、血管相距較遠，所以出現損傷的風險相對較低，腰大肌的腰骶叢及其分支和擴張通道相鄰，神經損傷的風險更大[18]。本研究中，術后4例患者出現屈髖乏力, 6例患者術后出現大腿前方麻木感，并沒有發生腹腔臟器損傷。曲髖乏力是因為術中在對擴張通道進行安放時，長時間牽張腰大肌，損傷肌肉而引起，大腿根部前方麻木，可能是因為術中生殖股神經牽拉損傷所引起。

綜上所述，選擇極外側入路椎間融合術治療腰椎退行性疾病患者能取得比較理想的效果，并發癥少，且椎間融合率高。