超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯對高齡髖關節置換術患者圍術期氧化應激反應的影響

李林峰, 張 丹, 顏 琳

(陜西省楊凌示范區醫院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712100)

隨著年齡增長，骨質疏松所致骨強度不斷下降，加之髖周圍肌群退行性變化，無法有效抵消髖關節部位有害應力，導致極易發生骨折。統計資料[1]顯示，每年約9.60%原發性骨質疏松癥患者會并發骨折。髖關節置換手術是臨床治療股骨頸骨折的常用手術方法，術中常用全身或椎管內麻醉，但該類麻醉方式常會引發嚴重的氧化應激反應，易造成患者血流動力學出現較大波動[2]。同時，高齡老人多伴有多種心血管疾病，大大提高手術風險[3]。研究[3]顯示，超聲引導下神經阻滯具有穿刺創傷小、操作相對較簡單、對血流動力學影響小等優點，已廣泛用于外科手術患者圍術期鎮痛中，可有效減少圍術期并發癥發生[4-5]。本研究對40例行髖關節置換術的高齡股骨頸骨折患者在圍術期全麻基礎上進行超聲引導下的腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，取得了較好的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層抽簽方式，選取2016年5月—2018年7月入住楊凌示范區醫院且擬接受髖關節置換術的高齡股骨頸骨折患者79例。納入標準: 年齡60～80歲; 新鮮骨折; 美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級; 近3個月內未曾使用糖皮質類激素進行治療; 無麻醉藥物過敏史及凝血功能障礙; 明確研究內容且自愿簽署知情協議書。排除標準: 具有周圍神經阻滯禁忌證; 存在意識障礙; X線檢查存在明顯髓臼損傷; 具有髖部手術史; 不愿參與研究。以小樣本隨機抽簽法將79例患者分為2組。對照組39例，其中男25例，女14例; 年齡62～80歲，平均(67.75±4.16)歲; Garden分型Ⅲ型12例, Ⅳ型27例; 體質量59～70 kg, 平均(65.37±5.25) kg。觀察組40例，其中男23例，女17例; 年齡60～77歲，平均(67.47±4.32)歲; Garden分型Ⅲ型15例, Ⅳ型25例; 體質量62～70 kg, 平均(65.59±5.21) kg。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方式

入組者均接受心電圖、CO2分壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數等生命體征監測。對照組選擇全麻: 患者進入手術室后給予面罩吸氧; 建立靜脈通路，依次注射0.03～0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)、3.00～5.00 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)、1.30～1.50 mg/kg丙泊酚(力蒙欣，西安立邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)對患者進行麻醉誘導，待逐步喪失意識后注入0.80～1.00 mg/kg羅庫溴銨(仙琚，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186)實施全麻誘導; 隨后進行氣管插管，連接呼吸機，術中持續泵注4.00～5.00 ng/mL瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)和3.00～4.00 ng/mL丙泊酚進行麻醉維持; 在手術結束前0.5 h開始，連接自控鎮痛泵，持續泵入右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097), 速率為2.00 mL/h, 首負荷劑量為2.00 mL, 鎖定時間10 min。

觀察組在對照組基礎上聯合腰叢-坐骨神經阻滯，全麻過程與對照組相同。神經阻滯: 入組者取側臥位，患肢向上，選擇脊髓棘突與髂棘高點連線交接點向尾3.00 cm、偏患側4.00～5.00 cm處為穿刺點，在無菌薄膜包裹的B超引導下尋找神經，在發現股四頭肌收縮時回抽無腦脊液，迅速注入10.00 mL 0.5%的羅哌卡因(AstraZeneca AB, 國藥準字H20100103)完成腰叢神經阻滯。坐骨神經阻滯: 選擇坐骨結節與髂后上棘間連線，距離髂后上棘6.00 cm處為穿刺點，同樣用無菌薄膜包裹的超聲探頭引導下平行擦穿入神經穿刺針，若發現腓腸肌收縮、足跖屈或背屈，則對穿刺點進行固定并注入10.00 mL 0.5%的羅哌卡因完成坐骨神經阻滯。手術結束后，連接自控鎮痛泵，持續泵入右美托咪定，速率為2.00 mL/h, 首負荷劑量為2.00 mL，鎖定時間10.00 min。

1.3 觀察指標

比較2組患者麻醉前(T0)、切皮時(T1)及手術進行30 min(T2)、結束時(T3)、術后1 h(T4)時血流動力學指標[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)]; 比較2組T1、T2、T3、T4、術后24 h(T5)、術后48 h(T6)時氧化應激反應指標[C反應蛋白(CRP)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COR)]。記錄2組術后鎮痛泵有效按壓次數及不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均值±標準差表示，組間同時期比較行獨立樣本t檢驗，兩組血流動力學及氧化應激反應指標隨時間變化比較做重復測量方差分析，組內兩兩比較行LSD-t檢驗; 計數資料以[n(%)]表示，組間比較行卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者血流動力學變化比較

對照組患者各項血流動力學指標隨時間變化而顯著變化, T1時各指標值最低(P<0.05); 觀察組上述各項血流動力學指標隨時間變化未發生明顯波動，各時間點差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組圍術期各個時間點血流動力學指標值均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血流動力學變化比較

DBP: 舒張壓; SBP: 收縮壓; HR: 心率。與T0比較, *P<0.05; 與T1比較, #P<0.05;

與T2比較, △P<0.05; 與T3比較, ▲P<0.05; 與對照組比較, ☆P<0.05。

2.2 2組圍術期不同時間點氧化應激反應水平比較

在T1～T4時, 2組血清CRP、COR水平隨時間變化而顯著增高(P<0.05), NE水平在T2時最低, T3～T6時顯著增高(P<0.05); 與對照組比較，觀察組圍術期各個時間點氧化應激反應指標水平變化程度均顯著下降(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期不同時間點氧化應激反應水平比較

CRP: C反應蛋白; NE: 去甲腎上腺素; COR: 皮質醇。與T1比較, *P<0.05; 與T2比較, #P<0.05; 與T3比較, △P<0.05;

與T4比較, ▲P<0.05; 與T5比較, ☆P<0.05; 與對照組比較, ★P<0.05。

2.3 2組術后鎮痛泵有效按壓次數及不良反應發生情況比較

對照組術后鎮痛泵有效按壓次數為(9.55±3.17)次，顯著多于觀察組的(4.11±1.46)次(P<0.05)。對照組術后發生惡心嘔吐6例，嗜睡2例，蘇醒期躁動3例; 觀察組術后發生惡心嘔吐2例，嗜睡1例，蘇醒期躁動1例。2組術后不良反應發生情況有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

氧化應激是骨折創傷后常見的適應性反應，嚴重者可導致機體自穩態失衡，血流動力學、凝血功能等異常。外科手術創傷較大，操作相對復雜，術后疼痛劇烈，容易誘發強烈的氧化應激反應，主要體現在垂體-腎上腺皮質對CRP、COR等分泌增強[6]。馮文龍等[7]、蔡正強等[8]均通過多重線性分析發現，骨折創傷及手術治療均可引發機體氧化應激反應，且機體氧化應激程度與術后愈合進度密切相關。術中因手術刺激導致血壓上升、心跳加快，通常需增加麻醉深度及鎮痛劑量維持生命體征穩定，但該方式會延長蘇醒期，加重蘇醒期躁動。不同領域的研究[9-11]均顯示，不同麻醉方式對外科手術患者圍術期氧化應激抑制程度存在差異。

全麻是外科常用的麻醉方式，有利于麻醉和通氣管理，但在麻醉誘導、插管、拔管時容易造成劇烈的血壓波動，引發臟器低灌注，甚至增加心肌缺血等不良事件發生率。本研究結果顯示，接受全麻的對照組T0～T4血流動力學指標DBP、SBP、HR值均出現較大波動，證明單純全麻的阻滯范圍較廣，容易造成血壓波動，影響高齡患者生命體征和臟器血流灌注[12]。既往研究[13-14]顯示，全麻聯合局部神經阻滯麻醉能有效緩解術后疼痛及躁動，減少鎮痛藥物使用量，有利于術后康復。髖關節部位支配神經網絡較為復雜，為獲得最佳麻醉效果，臨床通常以腰叢-坐骨神經作為麻醉阻滯神經，但常規定位困難，無法確保阻滯效果，且易對周圍神經和血管造成損傷。隨著醫療器械更新、可視化技術發展，超聲引導下區域神經阻滯麻醉應用越來越成熟，具有定位準確、可顯示目標神經結構及麻醉擴散情況、麻醉成功率高、鎮痛效果好等優點。齊學勤[15]研究顯示，與常規腰叢-坐骨神經阻滯下操作相比，老年單側下肢創傷患者術中采用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，麻醉起效更快、效果更好，可顯著減少圍術期并發癥發生情況。本研究顯示，圍術期各個時間點，接受全麻聯合神經阻滯麻醉的觀察組患者DBP、SBP、HR值未出現明顯波動，且T1～T4觀察組各指標值均顯著低于對照組，提示超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯具有維持血流動力學穩定的作用，該結果與鐘劍平等報道結果相一致[16]。

COR可在氧化應激中起到穩定溶酶體膜、增強機體對氧化應激耐受性的作用; NE是具有縮血管活性的激素，由腎上腺髓質分泌[17]。本研究結果發現, 2組T1～T4血清CRP、COR水平隨時間變化而顯著增加, T5～T6顯著下降; NE水平T2時最低，T3～T6時逐漸增加; 與對照組比較，觀察組圍術期各個時間點各項氧化應激反應指標水平變化程度相對較小，表明全麻及區域神經阻滯均可有效阻斷外周損傷性刺激傳入，抑制交感神經興奮，因此導致NE分泌量較術前減少。但手術操作及麻醉藥物均屬于外源性刺激，加之術中循環血流量的減少，均會引發機體強烈氧化應激反應，導致CRP、COR、NE水平升高。術畢采用右美托咪定進行術后鎮痛，同樣具有抑制交感神經張力、穩定血流動力學、降低機體應激反應的作用，因此T5～T6時CRP、COR水平顯著下降。但相對而言，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉聯合全麻可更好地抑制機體氧化應激反應程度，減輕氧化應激刺激引發的疼痛，因此觀察組患者術后對鎮痛泵的有效按壓次數明顯減少，且該麻醉方式術后并發癥少，具有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導腰叢及坐骨神經阻滯用于股骨頸骨折高齡患者髖關節置換術中麻醉具有較高安全性，可更好地穩定血流動力學，抑制機體氧化應激反應，減少術后鎮痛泵使用次數。