無創正壓通氣聯合呼吸興奮劑治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的效果觀察

李 菡, 周志剛

(1.陜西省交通醫院 急診科, 陜西 西安, 710068;2. 陜西省西安市第九醫院 呼吸內科, 陜西 西安, 710068)

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的嚴重并發癥, COPD并發肺性腦病可引發二氧化碳潴留、低氧血癥、高碳酸血癥，進而導致神經癥狀、精神障礙等綜合征，患者預后較差[1]。無創正壓通氣(BiPAP)是安全可靠的輔助性通氣技術，能夠有效降低氣管插管率及患者病死率。然而，由于多數COPD并發肺性腦病患者存在意識不清、意識障礙等問題，采用BiPAP治療具有一定的困難[2]。同時，BiPAP呼吸機對于二氧化碳的排出作用較慢，整體療效仍有所欠缺。呼吸興奮劑具有清醒患者意識、興奮呼吸中樞等作用，但單純應用可能增加氧耗量與呼吸肌做功，導致呼吸肌疲勞。本研究對COPD合并肺性腦病患者應用BiPAP與呼吸興奮劑聯合治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月本院收治的COPD合并肺性腦病患者84例。納入標準: ① 參照2007年中華醫學會呼吸病學分會[3]制定的COPD合并肺性腦病的相關診斷標準確診; ② 患者自愿接受BiPAP與呼吸興奮劑治療，且對研究內容知情，已簽署知情同意書。排除標準: ① 嚴重心律失常、呼吸驟停; ② 并發嚴重肺大皰、氣胸等; ③ 自主呼吸微弱; ④ 嚴重上消化道出血，吞咽反射異常; ⑤ 鼻腔阻塞性疾病、面部畸形或損傷; ⑥ 合并其他嚴重臟器功能障礙; ⑦ 中毒性腦病。將84例患者隨機分為對照組與研究組，每組42例。對照組男25例，女17例; 年齡45～76歲，平均(59.5±4.8)歲; COPD病程2～15年，平均(8.5±2.6)年; 格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分為7～13分，平均(10.2±0.5)分; 基礎疾病為高血壓16例，冠心病10例。研究組男26例，女16例; 年齡45～75歲，平均(59.8±3.5)歲; COPD病程2～15年，平均(8.6±2.3)年; GCS評分為7～13分，平均(10.5±0.6)分; 基礎疾病為高血壓15例，冠心病10例。2組性別、年齡、COPD病程、GCS評分等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均采取常規對癥支持治療，包括抗感染、止咳祛痰、解痙平喘、維持水電解質平衡、營養支持等，并根據痰液標本與藥敏試驗使用敏感性抗生素治療。對照組應用BiPAP呼吸機(型號M700, 美國偉康公司生產)進行輔助通氣治療，調節通氣模式(S/T), 濕化器，根據患者情況合理選擇面罩，并以其耐受情況設置呼吸機參數。通常情況下，呼吸相壓力4～16 cmH2O, 吸氣相壓力8～16 cmH2O, 呼吸頻率15～25次/min, 起始氧濃度為40%, 控制患者血氧飽和度>92%, 持續機械通氣2 d, 之后轉變為間斷機械通氣, 8～16 h/d。治療期間密切觀察患者面罩與面部接觸情況，以免發生漏氣而影響療效。密切觀察患者生命體征的變化，通氣2 h摘下面罩，進行翻身拍背1次，促使痰液排出。

研究組在對照組基礎上應用呼吸興奮劑治療，選用3 mg鹽酸洛貝林注射液(由華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H11020542)+250 mL的5%葡萄糖靜脈滴注, 1次/8 h; 1.125 g尼可剎米(由上海禾豐制藥有限公司產生，國藥準字H31021527)+250 mL的5%葡萄糖靜脈滴注, 1次/d; 4 mg鹽酸納絡酮注射液(由國藥集團國瑞藥業有限公司生產，國藥準字H20093198)+25 mL的5%葡萄糖, 1次/d。持續治療3～5 d。

1.3 觀察指標

① 采用動脈血氣分析儀(型號GME300, 由美國貝克曼庫爾特公司生產)，比較2組治療前后動脈血氣指標，包括動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓與pH值。② 采用自動生化分析儀(型號AU5800, 由美國貝克曼庫爾特公司生產)與酶聯免疫吸附法檢測，比較2組治療前后血清炎癥指標的變化，包括白介素-10(IL-10)、白介素-8(IL-8)、白介素-6(IL-6)。③ 比較2組治療后GCS評分、通氣時間、住院時間。④ 比較2組氣管插管率與病死率。

1.4 統計學分析

2 結 果

治療前, 2組動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓與pH值比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，研究組動脈血二氧化碳分壓顯著低于對照組(P<0.05), 動脈血氧分壓顯著高于對照組(P<0.05), pH值無顯著差異(P>0.05)。見表1。治療前, 2組IL-10、IL-8、IL-6比較無顯著差異(P>0.05); 治療后，研究組IL-10、IL-8、IL-6顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。治療后，研究組GCS評分顯著高于對照組(P<0.05), 通氣時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。研究組氣管插管率2.4%(1/42), 病死率0%; 對照組氣管插管率4.8%(2/42), 病死率4.8%(2/42)。2組氣管插管率與病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組治療前后動脈血氣指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組治療前后血清炎癥指標的變化比較 pg/mL

IL-10: 白介素-10; IL-8: 白介素-8; IL-6: 白介素-6。與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組治療后GCS評分、通氣時間、住院時間比較

GCS: 格拉斯哥昏迷量表。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

COPD是一組以氣流阻塞為主要特征的慢性肺氣腫或(和)支氣管炎[4]。肺性腦病是COPD最為常見的并發癥，主要由呼吸動力不平衡、二氧化碳潴留、呼吸阻力增大與低氧血癥所致，臨床表現為自主呼吸微弱與意識障礙，多數患者預后不良，并具有較高的病死率[5]。

BiPAP是一種輔助性通氣技術，呼氣時BiPAP為機體提供較低的呼氣末正壓，且通過與內源性末正壓對抗，預防肺泡萎縮與氣道阻塞，改善通氣功能; 吸氣時，根據耐受度可以提供輔助通氣壓力支持，克服氣道阻力，降低耗氧量，促進呼吸肌做功，改善呼吸肌疲勞[6]。同時, BiPAP通過提高氣道與肺泡內壓而調節氣體分布，糾正低氧血癥，能夠強化患者的自主呼吸能力。在應用BiPAP治療時，若患者癥狀無改善或病情進展，應考慮改行有創通氣技術進行治療，以便保證治療效果。研究[7-8]發現，受COPD合并肺性腦病患者意識不清與意識障礙等因素的影響，顯著增加了BiPAP的治療難度。因此，在BiPAP的基礎上聯合一種可靠的治療方式強化患者的臨床療效十分必要。

有研究[9]指出，肺性腦病可導致腦損傷，而腦損傷所致的咳嗽反射會進一步加重腦組織缺氧、氣道阻塞與痰液滯留等情況，繼而形成惡性循環。呼吸興奮劑尼可剎米可以選擇性興奮延髓呼吸中樞，提高呼吸驅動力，糾正缺氧癥狀[10]。需要注意的是，尼可剎米能夠提高機體耗氧量，加重呼吸肌疲勞情況，所以不宜長期應用。納洛酮是羥二氫嗎啡酮的衍生物，屬于阿片受體拮抗類藥物，其能夠激活神經元保護活性，促使神經元代謝，繼而對抗自由基，抑制神經元凋亡，緩解腦損傷[11-12]。納洛酮還對呼吸神經中樞與血-腦脊液屏障礙具有興奮性作用，進一步消除呼吸抑制，改善二氧化碳分壓，加快患者意識恢復速度。洛貝林適用于中樞性呼吸抑制類疾病，其通過對外周化學感受器進行良性刺激，使呼吸中樞系統產生反射興奮性反應，繼而加快呼吸頻率[13]。谷耀偉[14]對50例COPD合并肺性腦病患者應用BiPAP聯合呼吸興奮劑治療，結果顯示該組患者治療后動脈血氣指標明顯優于單純BiPAP治療組。陳莉等[15]對102例COPD合并輕度肺性腦病患者分別應用單純BiPAP、BiPAP聯合呼吸興奮劑治療，結果顯示聯合治療組動脈血氣指標與炎癥因子改善程度均優于單純BiPAP治療組。

本研究結果顯示，研究組治療后動脈血二氧化碳分壓顯著低于對照組(P<0.05), 動脈血氧分壓顯著高于對照組(P<0.05), IL-10、IL-8、IL-6顯著低于對照組(P<0.05)。上述結果表明，在BiPAP與呼吸興奮劑的協同作用下，可進一步改善患者的血氣指標與炎癥因子[16-19], 繼而強化臨床療效。研究組治療后GCS評分顯著高于對照組(P<0.05), 通氣時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。GCS評分是腦功能損傷程度的重要評價指標[20-21], 采用BiPAP與呼吸興奮劑聯合治療可以提高患者的自主呼吸功能，有效促進腦功能恢復。2組氣管插管率與病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 可能與本研究樣本數量過少有關。

綜上所述, BiPAP與呼吸興奮劑聯合治療COPD合并肺性腦病療效確切，可有效糾正患者動脈血氣與炎癥指標，縮短通氣時間，緩解精神癥狀，縮短康復時間。