可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體聯合降鈣素原檢測在呼吸機相關性肺炎早期診斷及預后判斷中的價值

周 帆, 黃云峰

(湖北省黃岡市中心醫院, 1. 全科醫學科; 2. 急診醫學科, 湖北 黃岡, 438000)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指實施機械通氣治療時間超過48 h后發生的醫院獲得性肺炎，可導致患者住院治療時間明顯延長，顯著增加患者及其家屬的經濟負擔[1]。有研究[2]證實，降鈣素原(PCT)在早期診斷機體炎癥感染反應、評估病情嚴重程度等方面顯著優于其他實驗室指標。但僅選擇一種實驗室指標診斷VAP存在一定缺陷，故醫務人員更傾向于多個指標聯合檢測。可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)是一種由多種炎性細胞分泌和釋放的細胞表面多功能受體，其在血液中的表達水平較為穩定，不會受到飲食的影響，在多種免疫反應作用機制中均發揮著重要的作用[3]。近些年有較多研究[4-6]發現, suPAR在急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等炎癥性疾病中的表達水平顯著升高，且表達水平與疾病預后有密切聯系。本研究探討了su-PAR聯合PCT檢測在早期診斷VAP及判斷疾病預后中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月在本院急診醫學科住院行機械通氣治療的60例VAP患者設為觀察組，根據預后情況的不同將其分為存活組32例與死亡組28例，另選擇同期30例行機械通氣治療而未出現VAP的患者設為對照組。入選條件: ① 患者年齡>18歲; ② 觀察組患者均符合VAP的相關診斷標準[7]。排除條件: ① 在重癥醫學科住院治療前已合并有肺部感染，或有其他臟器組織感染反應者; ② 實施機械通氣治療過程中出現肺外其他臟器組織感染反應者; ③ 合并有肺癌等其他惡性腫瘤疾病者; ④ 合并有急性心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病者; ⑤ 合并有其他病原體感染者; ⑥ 入院7 d內死亡的患者。本研究方案已通過醫院倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬簽署治療同意書。

1.2 研究方法

采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測觀察組及對照組患者機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平; 死亡組和存活組患者確診VAP后接受相同的治療措施，在治療第1、3、5、7天時分別檢測血清su-PAR、PCT表達水平。檢測試劑盒均購自北京中山生物技術有限公司，由本院檢驗科醫師根據試劑盒說明書予以檢測。

1.3 統計學分析

本研究數據均采用SPSS 20.0軟件進行分析，不同時點計量資料的兩兩比較采用單因素方差分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線法分析血清su-PAR聯合PCT檢測早期診斷VAP和預測VAP患者生存的價值，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者臨床資料比較

各組患者在性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、臨床肺部感染評分(CPIS)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分及機械通氣治療時間等臨床資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 觀察組與對照組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平比較

2組機械通氣前及對照組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 觀察組機械通氣后血清su-PAR、PCT表達水平顯著高于機械通氣前及對照組機械通氣后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組患者臨床資料比較

APACHEⅡ: 急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ; CPIS: 臨床肺部感染評分; SOFA: 序貫器官衰竭估計。

表2 2組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平比較 ng/mL

suPAR: 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體; PCT: 降鈣素原。與機械通氣前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 死亡組和存活組治療不同時間點血清su-PAR、PCT表達水平比較

死亡組治療第1、3、5、7天時的血清su-PAR、PCT表達水平均顯著高于存活組(P<0.05), 死亡組血清su-PAR、PCT表達水平隨治療時間延長而顯著升高(P<0.05), 存活組則在治療第5天達到高峰，而第7天顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 死亡組與存活組不同時點血清su-PAR、PCT表達水平比較 ng/mL

suPAR: 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體; PCT: 降鈣素原。與存活組比較, *P<0.05; 與本組前一時點比較, #P<0.05。

2.4 血清su-PAR聯合PCT檢測預測VAP患者生存的價值分析

采用ROC曲線法進行分析，血清su-PAR檢測預測VAP患者生存的曲線下面積(AUC)為0.712, 血清PCT檢測預測VAP患者生存的AUC為0.581, 血清su-PAR聯合PCT檢測預測VAP患者生存的AUC則為0.845, 結果顯示血清su-PAR聯合PCT檢測預測VAP患者生存的價值優于單一指標檢測的價值。

2.5 血清su-PAR聯合PCT檢測早期診斷VAP的價值分析

采用ROC曲線法進行分析，血清su-PAR聯合PCT檢測早期診斷VAP的AUC、敏感性以及特異性均顯著高于單一的su-PAR或PCT檢測(P<0.05), 見表4。

3 討 論

VAP是醫院急診科發生率較高的機械通氣感染并發癥，流行病學調查顯示其發生率為10%～20%,病死率則為24%～50%[8]。如初始時抗生素治療時間延遲，即使治療后期積極調整抗生素應用方案也難以改善患者預后情況。因此，早期準確診斷是治療VAP的關鍵所在，目前臨床上主要依靠臨床癥狀體征、肺部影像學以及痰液細菌學檢查診斷與判斷VAP患者預后，傳統指標雖然具有較高的診斷敏感性，但特異性較低，而細菌學檢查的特異性較高，但實驗室檢查時間相對較長，可能延誤診斷而使患者錯過最佳的治療時機，故臨床急亟需找到更好的早期診斷VAP和預測VAP患者預后的實驗室方法。

表4 血清su-PAR聯合PCT檢測診斷VAP的價值分析

AUC: 曲線下面積; PCT: 降鈣素原;suPAR: 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體。

PCT是一種糖蛋白分子，機體無炎癥感染反應時主要由神經內分泌細胞合成和分泌釋放，其血清表達水平極低，而當機體出現嚴重感染反應時，細菌內毒素可刺激作用于肝臟細胞大量合成與釋放，使其血清表達水平明顯升高，即使患者免疫系統功能低下或處于免疫抑制狀態，血清PCT表達水平也會迅速升高，且與炎癥感染嚴重程度呈正相關性關系[9-10]。從機體全身炎癥方面來看，血清PCT表達水平不會因為自身免疫系統功能、過敏反應和病毒感染而顯著升高，故臨床常將血清PCT作為監測機體炎癥反應的敏感性實驗室指標，但其在預測患者死亡風險方面尚無明確的作用[11-12]。suPAR是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(uPAR)的可溶形式，在正常生理狀態下, uPAR主要表達在血管內皮細胞、活化的T細胞以及炎性細胞上，在細胞黏附、遷移及滲出等生理過程中發揮重要作用[13]。當出現炎癥感染反應時，細胞表面上的uPAR表達水平顯著升高，在磷脂酶或蛋白酶的作用下可大量脫落并進入外周循環系統中，成為suPAR, 后者在血液、尿液、胸腹水等體液中的表達水平均顯著升高[14]。目前國內外較多研究[15-17]證實，血清suPAR表達水平與膿毒癥患者病情嚴重程度以及預后存在密切的相關性關系，但較少涉及到肺炎，尤其少見其與VAP的相關文獻報道。

本研究檢測了觀察組與對照組機械通氣前后血清su-PAR、PCT表達水平，結果顯示觀察組機械通氣后血清su-PAR、PCT表達水平顯著高于機械通氣前及對照組機械通氣后(P<0.05), 提示檢測血清su-PAR、PCT表達水平均有助于診斷VAP, 采用ROC曲線法進一步分析，血清su-PAR聯合PCT檢測早期診斷VAP的AUC、敏感性以及特異性均顯著高于單一的su-PAR或PCT檢測(P<0.05)。此外，本研究還檢測了不同預后VAP患者治療不同時點的血清su-PAR、PCT表達水平，結果發現死亡組治療第1、3、5、7天時的血清su-PAR、PCT表達水平均顯著高于存活組(P<0.05), 且死亡組血清su-PAR、PCT表達水平隨治療時間延長而顯著升高(P<0.05), 存活組則在治療第5天達到高峰，而第7天顯著降低(P<0.05), 分析原因可能是經過積極治療，存活組患者在第5天時病情發展得到有效控制，第7天即開始出現好轉，而死亡組患者病情未得到有效控制，血清su-PAR、PCT表達水平持續升高。采用ROC曲線法進一步分析，血清su-PAR聯合PCT檢測預測VAP患者生存的價值優于單一指標檢測的價值。

綜上所述，血清su-PAR聯合PCT在VAP早期診斷及預后判斷中具有較高的臨床應用價值。