冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者自我管理與自我效能的研究

黃 燕, 胡文琳, 陳 茜, 徐 娟

(上海長海醫(yī)院 心血管外科, 上海, 200433)

自我效能是個體為實現(xiàn)既定目標(biāo)而執(zhí)行特定行為能力的信念[1], 可以通過調(diào)節(jié)和控制行為來調(diào)節(jié)人們對行為的選擇、人們面對困難時的態(tài)度以及人們的思維方式。自我管理[2]是患者通過自身行為來保持和促進(jìn)健康、監(jiān)測和管理自身疾病的癥狀和征兆、監(jiān)測自身行為，減少由于疾病造成的生理功能、心理功能、社會功能以及人際關(guān)系方面的影響，并且能夠持之以恒地管理和治療自身疾病的一種健康行為。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，自我效能是慢性病患者自我管理的重要影響因素，是患者應(yīng)對疾病和治療過程中最有潛力的資源之一。本研究通過調(diào)查以了解冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后，患者的自我管理與自我效能的關(guān)系，為提高CABG術(shù)后患者的自我管理能力提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月在本院心外科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的237例CABG術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 入院時被確診為冠心病或胸悶待查; 年齡≥18歲; 首次在體外或非體外下行CABG術(shù);意識清楚，語言溝通良好; 經(jīng)研究者說明調(diào)查目的后愿意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): 同期行其他手術(shù)(心臟瓣膜術(shù)、大血管手術(shù)等)、術(shù)后住院期間新發(fā)心肌梗死、并發(fā)腦梗死或腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥者。最終有效應(yīng)答222例患者中，男176例，女46例，年齡36～68歲，平均(63.08±8.18)歲; 冠脈搭橋支數(shù)1～5支，平均(3.10±0.94)支，住院時間7～77 d, 平均(18.34±8.21) d, 術(shù)后時間1～16個月，平均(8.73±3.85)個月; 文化程度: 中學(xué)及以上151例，小學(xué)及以下71例; 婚姻狀況: 已婚212例，未婚、離婚或喪偶10例; 醫(yī)療費(fèi)用支付方式: 自費(fèi)172例，公費(fèi)50例; 人均月收入≤2000元139例, >2000元83例; 心功能分級(NYHA)以Ⅲ級居多, 116例; LVEF以≥50%者居多, 194例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具: 調(diào)查問卷分3部分。① 一般資料: 包括性別、年齡、收入、文化程度、婚姻狀況、住院時間、醫(yī)療支付方式、心功能分級、冠脈搭橋指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等項目。② 冠心病自我管理量表[3]: 27個條目，包括不良嗜好管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理、急救管理及情緒認(rèn)知管理7個維度。每個條目采用李克特5級(Likert1～5)評分法進(jìn)行計分，即“從來不=1分、幾乎不=2分、偶爾=3分、經(jīng)常=4分、總是=5分”，量表總分在27～135分范圍內(nèi)，得分越高，表明患者的自我管理行為執(zhí)行越好。根據(jù)相關(guān)研究[4]將自我管理水平劃分高、中、低3個等級，即≥80%(≥108分)為高水平，61%～79%(81～107分)為中等水平，≤60%(≤80分)為低水平。鑒于量表中每個維度所包含的條目數(shù)并不相等，因此為了使各維度得分具有可比性，使用得分率[4]對各維度得分進(jìn)行比較。預(yù)調(diào)查研究顯示，該量表具有較好的信、效度，其內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.823、重測信度Spearman相關(guān)系數(shù)為0.689。③ 慢性病自我效能量表[5]: 此量表共10個條目, 2個維度，分別反映了癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能。各條目從1～10分評定, 1分代表毫無信心, 10分代表完全有信心。各條目平均分為自我效能得分，得分越高，表明患者的自我效能水平越高。預(yù)調(diào)查研究顯示，該量表具有較好的信、效度，其內(nèi)部一致性信度Cronbach′sα系數(shù)為0.964、重測信度Spearman相關(guān)系數(shù)為0.645。根據(jù)相關(guān)研究，本研究將自我效能≥7分定位高水平、5～<7分定位于中等水平、<5分定位于低水平。

1.2.2 調(diào)查方法: 本研究在征得醫(yī)院科室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的同意后，由研究者本人在患者出院后以電話隨訪的方式進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。電話隨訪時，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，向患者說明隨訪的目的、內(nèi)容和意義，并告知患者此次調(diào)查僅限于本研究使用。本次研究共納入隨訪對象237例，有效應(yīng)答222例，有效應(yīng)答率為93.67%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0軟件，采用統(tǒng)計描述、t檢驗及Spearman相關(guān)分析，以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CABG術(shù)后患者自我管理狀況

CABG術(shù)后患者自我管理總分為(86.11±9.88)分，各維度得分由高至低排列，依次為: 不良嗜好管理、一般生活管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理。CABG術(shù)后患者的自我管理處于中等偏低水平。見表1。

表1 CABG術(shù)后患者自我管理及各維度得分

*得分率=(條目實際得分/條目可能最高得分)×100%。

2.2 CABG術(shù)后患者的自我效能狀況

患者自我效能總分為(6.59±0.99)分，癥狀管理自我效能(6.47±1.03)分，疾病共性管理自我效能(6.73±1.15)分。64.41%的患者自我效能處于中等水平。見表2。

表2 CABG術(shù)后患者自我管理及各維度得分

2.3 CABG術(shù)后患者自我管理與自我效能的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，除不良嗜好管理與自我效能相關(guān)性較低(r=0.193)外，其他各維度與自我效能均呈顯著性正相關(guān)(r=0.509～0.754), 見表3。

表3 CABG術(shù)后患者自我管理各維度及總分與自我效能的相關(guān)性分析

注: *表示0.05水平(雙側(cè))上顯著相關(guān); **表示0.01水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)。

3 討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，CABG術(shù)后患者的自我管理水平并不理想，64.86%的患者處于中等自我管理水平，僅有2.25%的患者處于高等自我管理水平，說明CABG術(shù)后中的自我管理水平還有待于進(jìn)一步提高與改善。

從CABG術(shù)后患者的自我管理得分可以看出，患者在不同緯度的自我管理行為執(zhí)行情況不同。表1顯示, CABG術(shù)后患者在一般生活管理(飲食、運(yùn)動)維度的得分率最高(84.90%)，是因為患者逐漸意識到健康飲食及常規(guī)運(yùn)動與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此他們在日常生活中會有意識地控制與改變自己的生活方式; 此外，患者在住院期間接受到的日常生活管理方面的健康教育更易于理解與接受。而患者在治療依從性管理維度得分率最低(僅為52.40%), 主要與患者缺乏對疾病進(jìn)展的了解、忽視了術(shù)后遵醫(yī)囑安全用藥及定期復(fù)查的重要性以及醫(yī)護(hù)人員對疾病相關(guān)知識缺乏系統(tǒng)的健康教育有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員在今后的自我管理活動中應(yīng)加強(qiáng)患者依從性的培養(yǎng)。

本研究中, CABG術(shù)后患者的自我效能得分為(6.56±0.99)分，與正常人群(7.45±1.72)分比較有顯著差異(P<0.05)[6]。導(dǎo)致這種現(xiàn)象存在的原因是: CABG術(shù)后需要長期甚至終生服藥，手術(shù)的成功并不代表疾病的痊愈，仍有部分患者會發(fā)生冠脈的再狹窄，患者大多存在對疾病預(yù)后的恐懼、對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂、對藥物副作用的擔(dān)心以及對術(shù)后社會、家庭角色恢復(fù)正常的懷疑等問題而致使其自我效能降低。

自我效能反映的是個體執(zhí)行某種特定行為能力的信念，是人們對自身行為的控制與主導(dǎo)，其能夠增強(qiáng)或降低人們的動機(jī)水平[6]。自我效能水平高的患者，往往會把疾病歸因于自身努力不夠，而不是其他外在原因。這樣的意識會促使患者自身動機(jī)水平的提高，從而不斷激發(fā)患者通過自身的努力來提高與掌握自我管理所需要的各種知識與技能，改變?nèi)粘Ｉ罘绞剑岣叻幰缽男裕⑼ㄟ^正確的自我管理行為來促進(jìn)自身健康; 而且，自我效能水平高的患者會選擇更具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，他們往往會為自己設(shè)定更高的目標(biāo)、付出更多的努力并持之以恒直至目標(biāo)實現(xiàn)。相反，自我效能水平低的患者，往往會把疾病或失敗歸因于自己的能力，因此他們在生活中面對困難和挑戰(zhàn)時，常常會采取逃避的態(tài)度，逃避那些他們認(rèn)為不能完成的行為，付出的努力也就越少，執(zhí)行的自我管理行為相對就少。

表3顯示, CABG術(shù)后患者的自我管理與自我效能呈顯著正相關(guān)。這說明自我效能水平越高，患者的自我管理行為越好。該研究結(jié)果與國內(nèi)外多項研究結(jié)果相似: Tung[7]的多元逐步回歸中，自我效能可以單獨(dú)解釋自我管理總變異量的38.0%; 謝博欽等[8]的研究表明，CAD患者自我效能與自我管理呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.561); Ujjaini等[9]的研究也表明CABG術(shù)后患者的服藥依從性與自我效能密切相關(guān)。

因此，要改善患者的自我管理行為，關(guān)鍵在于增加患者的自我效能。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視自我效能在CABG術(shù)后患者自我管理活動中發(fā)揮的重要作用，注重通過各種途徑來增加患者的自我效能。增加患者的成功體驗，個體可以通過某件事情的結(jié)果來改善自我效能信念，因此可以為患者設(shè)置可行易實現(xiàn)的目標(biāo)來增加患者的成功體驗; 榜樣學(xué)習(xí)，成功案例可以引導(dǎo)患者克服困難及艱難境況，并實施一定的策略來發(fā)展自我的效能信念，因此可以邀請自我管理行為執(zhí)行較好的恢復(fù)成功的患者分享經(jīng)驗; 社會交流，個體自身積極或消極的反饋會增強(qiáng)或削弱個體的自我效能，因此應(yīng)鼓勵患者與他人交流; 生理或心理狀態(tài)，個體自身生理或心理狀態(tài)也會影響自身決定，因此要使患者處于平和、利于自我效能提高的狀態(tài)。