超聲監測輔助心電圖引導經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管頭端定位的價值

趙紅霞

(東南大學附屬江陰市人民醫院 腫瘤13病區, 江蘇 江陰, 214400)

反復的穿刺使得惡性腫瘤患者靜脈發生硬化，穿刺周圍皮膚在藥物的腐蝕下受到不可逆的局部組織僵化、壞死，很難再愈合[1]。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)的出現為腫瘤患者長期輸液提供了良好的環境，也能減少因反復穿刺造成的生理和心理痛苦。PICC是一種長期、有效的靜脈通路建立技術[2], 因其置入人體時間長、安全性高、操作簡單方便、穿刺效果好以及耐高刺激性藥物等優點，已廣泛應用在需要進行多次化療的惡性腫瘤患者身上[3]。在PICC置管術中，頭端定位是關系到PICC成功率的主要因素。目前，臨床上一般將患者上腔靜脈(SVC)中下1/3, SVC與右心房交界處作為PICC的有效頭端定位點[4]。

為了提高導管頭端放置的準確率，目前臨床中常用的方法主要是胸部X線片定位PICC導管頭端的位置和由美國輸液護士協會(INS)推薦使用的體外測量法[5]。由于傳統定位方式的滯后性以及定位精度難以做到十分精準，使得PICC導管異位的情況常常發生，因此需要更加先進的導管定位、跟蹤技術來進行PICC頭端定位[6]。鑒于歐洲許多發達國家已經使用心電圖(EKG)引導定位中心靜脈導管超過20年[7], 使用EKG指導PICC置管術中的頭端定位具有一定的有效性[8]。本研究結合腔內心電圖技術和超聲監測技術對PICC管進行頭端定位，探討其在PICC管頭端定位中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2017年1月—2018年4月120例接受PICC置管治療的惡性腫瘤患者，按照隨機數字法分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組男34例，女26例，平均年齡(54.3±7.9)歲; 對照組男32例，女28例，平均年齡(53.7±8.4)歲。所有患者中，結腸癌31例，胃癌16例，肺癌18例，胰腺癌10例，肝癌19例，胸膜轉移癌8例，卵巢癌16例，淋巴瘤2例。2組患者性別、年齡等臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準: ① 各類惡性腫瘤患者需要進行周期性化療藥物輸液; ② 年齡>20周歲; ③ 體表心電圖穩定顯示竇性心率; ④ 患者情緒穩定，生活基本自理，愿意接受PICC置管治療; ⑤ 患者及家屬愿意簽署相關實驗文件。排除標準: ① 患有各類會影響心電圖P波改變的心臟疾病; ② 凝血機制障礙，凝血酶原時間>15 s, 血小板計數<80×109/L; ③ 身體殘疾或身體不能承受PICC置管術; ④ 患者情緒波動嚴重，不愿配合實驗進展。

1.2 材料與儀器

美國進口飛利浦iEiltie彩色超聲診斷儀; 美國巴德公司生產的Groshong PICC穿刺包，型號為4 Fr; Mindray IPM12 型監護儀; SCHILLER ECG CABLE席勒心電圖導連接線; 輸液泵; 輸液器1副; 生理鹽水注射液(100 mL) 2袋; 無菌醫療服1件; 醫用治療巾1塊。

1.3 方法

2組患者均由具有豐富置管經驗的護士對患者實施PICC置管。對照組采用常規胸部X線片定位PICC頭端位置的方式，操作前預測置入導管長度，然后在B超引導下采用微插管技術(MST)行PICC, 將導管頭端送到原先預測長度后，由專人護送患者到放射科攝X線胸片確定導管頭端位置[9]。觀察組采用腔內心電圖技術和超聲監測技術對患者PICC管進行頭端定位。置管前，將心電監護儀通過導連線連接到患者身上，調整心電監護儀各電極的位置，之后對患者進行常規PICC穿刺，同時觀察監護儀上心電圖P波的變化情況以判斷導管頭端的位置。置入導管后，利用彩色超聲診斷儀上的高頻探頭經患者體表皮膚探查導管位置，通過觀察彩色超聲診斷儀上出現的彩色信號進行導管頭端的調整。最后通過觀察心電監護儀上P波的變化情況結合彩超儀上導管位置的提示，對PICC頭端位置進行緩慢、微量操控，直到達到理想的位置。

1.4 觀察指標

① 比較2組患者穿刺過程中的難易程度; ② 觀察2組患者頭端到位情況; ③ 觀察心電監護儀上不同PICC頭端位置對應的P波改變; ④ 比較2組患者術中、術后身體及心理的反應情況; ⑤ 比較2組患者并發癥發生率; ⑥ 比較2組患者對于穿刺的滿意情況，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析處理，計數資料以[n(%)]表示，組間采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者頭端到位情況比較

觀察組患者頭端到位率達到93.3%, 顯著高于對照組患者的71.7%(P<0.05)。在PICC頭端到位的患者中，觀察組絕大多數患者頭端位置都是最佳，比例為88.3%, 這主要是因為腔內心電圖觀測和超聲輔助監測頭端位置的雙重結果。對照組中頭端位置能夠到達最佳的只有61.7%, 說明了傳統的PICC穿刺頭端定位的準確性還不是很高，需要進行改進。見表1。

表1 2組患者頭端到位情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者置管術后并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率只有5.0%, 顯著低于對照組的31.7%(P<0.05), 說明PICC頭端定位的精確能夠大大降低患者術后并發癥的發生。在進行PICC穿刺的過程中對頭端進行監測，實時定位能夠有效地控制頭端的位置，從而到達最佳的位置，這就能夠使得術后一段時間內發生諸如機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管脫出堵塞等并發癥的情況減少很多。見表2。

表2 2組患者置管術后并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者置管術后滿意情況比較

觀察組患者對于PICC置管術及后期護理的滿意率達到91.7%, 顯著高于對照組的65.0%(P<0.05), 這主要是因為觀察組患者接受更加先進的PICC置管術及其頭端定位，患者PICC頭端到位的情況大大改善，使得患者并發癥的發生率降低許多，同時也在心理上讓患者感到輕松、舒適。見表3。

表3 2組患者置管術后滿意情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PICC置管作為一種帶有一定風險性的侵入性操作，需要比較優良的臨床護理技術作為支撐[10]。PICC作為一種臨床中常用的血管通路技術，通過靜脈通路的建立以及靜脈穿刺風險的評估，能夠實現十分高效的化療藥物輸送治療[11]。PICC頭端定位的準確性是評估PICC置管術最主要的因素，對于PICC頭端理想位置的確定以及術后并發癥情況的控制一直是研究的熱點[12]。近年來，各種綜合的PICC穿刺手段逐漸取代傳統的方法。

本研究將現階段國內外PICC頭端定位中的腔內心電圖技術以及超聲監測技術相結合，對患者PICC管進行頭端定位。此種方法結合腔內心電圖定位法的經濟方便、實時有效、敏感性[13-15]以及超聲監測技術的快速準確、頭端定位可視化等優勢[16-18], 能夠最大程度上保證PICC穿刺過程中頭端定位的精確，同時也能夠讓穿刺人員在PICC置管術中對各種突發情況進行合理、有效的判斷。本研究對參與PICC置管治療的120例患者進行分組研究比較，分別對患者PICC管頭端到位情況、患者術后并發癥發生情況以及患者術后滿意度進行對比研究，發現采用超聲監測技術輔助腔內心電圖進行PICC置管，能夠有效提高頭端定位的準確性，頭端到位率從71.7%提高到93.3%, 頭端定位位置最佳率從61.7%提高到88.3%。除此之外，采用本研究方法進行PICC置管術治療能夠使患者并發癥發生率從31.7%降到5.0%。患者對于PICC置管的滿意率也從65.0%提高到91.7%, 表明了患者對于此種方法接受、認可程度較高。

綜上所示，采用超聲監測輔助腔內心電圖引導PICC頭端定位能夠顯著提高PICC穿刺頭端定位的準確性，同時也能在客觀上減少患者并發癥的發生率，提高患者對于PICC置管治療的滿意程度。