肺炎克雷伯菌的臨床特征及耐藥性研究

常 歡

(陜西省寶雞高新人民醫院 檢驗科, 陜西 寶雞, 721006)

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，廣泛分布于腸道和呼吸道，可在機體抵抗力下降時經呼吸道侵犯肺部而導致一系列肺部病變，是醫院感染的重要致病菌[1-2]。肺炎克雷伯菌在細菌傳播間易產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)等可水解頭孢菌素類、青霉素類、單環β-內酰胺類抗菌藥物的酶，阻礙抗菌藥物滲透，使得外排泵系統高度表達，降低藥物抗菌活性[3-4]。近些年來，激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素被大批量地應用于感染疾病的治療，使得肺炎克雷伯菌的耐藥性呈現越來越嚴重的發展趨勢，給疾病的治療帶來相當大的難度[5-7]。因此，臨床醫務人員必須注重對肺炎克雷伯菌的臨床特征與耐藥性的統計分析，探討其耐藥規律，從而為感染疾病治療方案的制定與執行提供科學規范的參考依據。本研究探討了肺炎克雷伯菌的臨床特征與耐藥性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2017年7月—2018年12月收治的肺炎克雷伯菌感染患者中任意選取99例作為研究對象，患者年齡18～70歲，平均(45.70±2.10)歲，病程4～15 d, 平均(9.20±0.60) d, 基礎疾病為高血壓40例、糖尿病32例、冠心病27例，其中產ESBLs菌組54例，非產ESBLs菌組45例。納入標準: ① 臨床癥狀符合肺炎克雷伯菌感染診斷標準[8]; ② 年齡18～70歲; ③ 患者對本次研究知情同意，自愿參與。排除標準: ① 重要臟器功能受損明顯者; ② 正在接受其他治療或近期有過其他治療者; ③ 存在精神病等溝通認知障礙者。

1.2 方法

檢測儀器與試劑為美國梅里埃公司提供的VITEK2全自動細菌鑒定藥敏系統及其配套試劑，抗菌藥物由美國梅里埃公司和溫州康泰生物有限公司提供。將患者的送檢標本按照《全國臨床檢驗操作規程》中的相關要求對病原菌進行分離培養鑒定與耐藥性測試，用紙片法對病原菌進行常規藥敏實驗。依據美國臨床實驗標準化研究所指定的標準(CLSI)推薦的表型對產ESBLs菌株進行檢測。初篩試驗: 肺炎克雷伯菌屬對以下藥物兩種以上的抑菌圈直徑達到標準: 頭孢他啶不超過22 mm, 頭孢泊肟不超過17 mm, 頭孢噻肟不超過27 mm, 氨曲南不超過27 mm或頭孢曲松不超過25 mm, 達到上述標準可確定為產ESBLs可疑菌株。確診試驗: 肺炎克雷伯菌產ESBLs表型確證試驗由加克拉維酸的復合藥與單藥的藥敏紙片組合進行，若藥物中含酶抑制劑抑菌圈直徑和單藥抑菌圈直徑之差不低于5 mm，即可判定為產ESBLs肺炎克雷伯菌屬。

1.3 觀察指標

觀察并比較肺炎克雷伯菌標本來源、科室分布情況，同時進行產ESBLs菌組與非產ESBLs菌組對抗菌藥物耐藥性的對比。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析99例肺炎克雷伯菌感染患者的研究數據，各項指標以[n(%)]表示，采用χ2/F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺炎克雷伯菌標本種類分布

99例肺炎克雷伯菌標本中，痰液標本67例(67.68%), 尿液標本16例(16.16%), 血液標本11例(11.11%), 其他標本5例(5.05%)。痰液來源標本占比顯著高于其他來源標本，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 肺炎克雷伯菌科室分布

99例肺炎克雷伯菌標本的科室分布顯示, ICU科室29例(29.29%), 胸肺疾病中心24例(24.24%), 腫瘤內科21例(21.21%), 消化內科18例(18.18%), 神經內科7例(7.07%)。ICU肺炎克雷伯菌屬占比顯著高于神經內科的7.07%, 差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 肺炎克雷伯菌藥物敏感性分析

肺炎克雷伯菌對哌拉西林的耐藥率為96.97%, 對氨芐西林的耐藥率為95.96%, 顯著高于對其他抗菌藥物的耐藥率，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 肺炎克雷伯菌藥物敏感性分析[n(%)]

與哌拉西林比較, *P<0.05; 與氨芐西林比較, #P<0.05。

2.4 產ESBLs菌組與非產 ESBLs菌組的耐藥情況對比

產ESBLs菌組與非產ESBLs菌組對哌拉西林、氨芐西林的耐藥性基本一致，差異無統計學意義(P>0.05), 產ESBLs菌組對頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢吡肟、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥性顯著高于非產ESBLs菌組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 產ESBLs菌組與非產ESBLs菌組的耐藥情況對比[n(%)]

與產ESBLs菌組耐藥率比較, *P<0.05。

3 討 論

克雷伯氏菌肺外感染較為常見，是僅次于大腸桿菌的尿路感染致病菌，其臨床表現與病理特征與大腸桿菌感染存在明顯相似之處，患者尿頻、尿急和尿痛癥狀明顯，多由尿路器械檢查和保留導尿設備所致[9-11]。肺炎克雷伯菌是腸桿菌克雷伯氏菌屬中最為重要的類型，也被稱作肺炎桿菌，超過95%的克雷伯氏菌屬感染疾病是由此引起的。肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，患者發病過程中可有黏稠痰液滲出，使得肺葉間隙下墜，細菌可在肺泡內生長繁殖，導致組織壞死、液化、膿腫，后期可累及心包、胸膜，產生膿性或滲出性積液。纖維性胸腔積液發病早期可出現粘連，克雷伯桿菌與沙雷氏菌、綠膿桿菌是院內感染敗血癥的重要致病菌，病死率高[12-13]。

肺炎克雷伯菌本身不會引起病變，發病通常是由誘發因素和防御功能缺陷所致。肺炎克雷伯菌在水和土壤等微生態環境中分布廣泛，在住院患者呼吸道和腸道中定植的風險較高，可在機體免疫力低下時引發呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚軟組織感染，是醫院感染的主要致病菌之一[14]。對于肺炎克雷伯菌感染，多選擇抗生素方案治療，但需根據患者癥狀表現與感染嚴重程度確定抗生素類型與劑量，相當一部分肺炎桿菌對頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、氧哌嗪青霉素敏感性高，病情嚴重時通常選擇使用第二代或第三代頭孢菌素與慶大霉素聯合方案，或聯合使用氧哌嗪青霉素與頭孢菌素。

肺炎克雷伯菌是厭氧菌的一種，莢膜較厚，是產ESBLs的代表菌, ESBLs可使細菌對多種ESBLs類抗菌藥物產生耐藥性，經染色體或質粒介導，對頭孢菌素類、青霉素類、單環β-內酰胺類抗菌藥物有著明顯的水解作用[15]。肺炎克雷伯菌臨床分離率不斷提升，逐漸成為僅次于大腸桿菌的致病菌。有學者[16]在研究中發現，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在住院患者臨床分離中分別占據第1位和第2位，影響疾病治療工作的順利開展。尿道和呼吸道是肺炎克雷伯菌感染發病率最高的部位，抗菌藥物大量使用后，可使機體免疫功能下降或微環境菌群失調，導致全身感染的出現。近年來，肺炎克雷伯菌耐藥性日趨嚴重，對各種常用抗菌藥物具有多重耐藥性，臨床上已經發現耐碳青霉烯類抗菌藥物的分離株。

碳青霉烯類抗菌藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，在頭孢菌素酶肺炎克雷伯菌和產ESBLs菌導致的感染治療中起著重要作用。然而碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，使得全球范圍內肺炎克雷伯菌耐藥性增強，對碳青霉烯類抗菌藥物敏感率呈現明顯下降趨勢，除此之外，菌株種類的不斷增加使得抗菌治療工作的開展存在相當大的難度，嚴重時甚至會導致院內感染的爆發。肺炎克雷伯菌是導致患者死亡的重要原因之一，也是肝移植術后患者病死率升高的重要危險因素[17], 臨床工作者對此應高度重視。

ICU等重點科室中，肺炎克雷伯菌導致的感染情況呈現出明顯的嚴重化的發展趨勢[18], 這就需要臨床結合ICU等重點科室的病原菌譜、藥敏結果和既往工作經驗進行抗菌藥物的選擇，以改善患者預后，縮短住院時間，減少醫療費用，降低產ESBLs菌株感染患者病死率。

本研究結果顯示，肺炎克雷伯菌標本以痰液為主要來源，檢出率顯著高于其他來源(P<0.05), 證明肺炎克雷伯菌感染易出現于呼吸道; ICU、胸肺疾病中心、腫瘤內科、消化內科、神經內科是肺炎克雷伯菌分離的主要科室，分析原因是科室患者多為體質差者，自身免疫力與健康人之間存在明顯差別，年長者往往合并嚴重的基礎病變或既往有過大型手術經歷或大量使用過廣譜抗生素，應作為院內感染防控工作的重點。肺炎克雷伯菌對不同抗菌藥物的耐藥性存在顯著差異，其中對氨芐西林和哌拉西林的耐藥性顯著高于其他抗菌藥物(P<0.05)。此外，產ESBLs組對頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢吡肟、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥性顯著高于非產ESBLs組(P<0.05), 但2組對哌拉西林和氨芐西林的耐藥情況無顯著差異(P>0.05)。

綜上所述，在對肺炎克雷伯菌感染患者進行抗生素治療前，應正確選擇合適的抗菌藥物，及時調整抗菌譜，減少第三代頭孢菌素類抗生素的使用，增加低耐藥誘導藥物的使用，以確保藥物治療效果。