人血白蛋白在綜合醫院的應用狀況及藥學干預效果調查分析

石春勤 陳熒 張小妹 李秀華

人血白蛋白主要用于血容擴張不足引起的急性病癥及監護患者， 可消除水腫、排除有毒物質。適應證為：失血創傷、燒傷引起的休克；腦水腫、腦損傷引起的顱內壓增高；肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；低蛋白血癥的防治；新生兒高膽紅素血癥；用于燒傷的輔助治療、心肺分流術、血液透析輔助治療及成人呼吸窘迫綜合征［1-3］。本院為綜合性醫療機構， 人血白蛋白主要用于低蛋白血癥、失血創傷、燒傷引起的休克及新生兒高膽紅素血癥。由于適應證較廣， 容易造成濫用。尤其在治療低蛋白血癥時， 存在不合理的情況。本文探討人血白蛋白的使用情況， 觀察藥學干預對人血白蛋白規范化使用的效果， 提高其合理應用， 減輕患者經濟負擔。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取120份2016年1～12月本院20%人血白蛋白注射液的使用數據作為干預前；另選取120份2017年1～12月本院20%人血白蛋白注射液的使用數據作為干預后。每年按照每季度30份， 共120份。本院人血白蛋白有1個品種， 為20%人血白蛋白注射液。

1.2 方法 干預前不進行藥學干預， 干預后進行藥學干預。對比藥學干預前后本院20%人血白蛋白注射液的使用情況。評價標準參考《血液制品處方點評指南》、《血液制品臨床應用指導原則》、《白蛋白使用指南》等。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示， 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后人血白蛋白總體使用情況 干預前， 人血白蛋白消耗數量為(1190±2)瓶， 消耗金額為(48.55±2.10)萬元；干預后， 人血白蛋白消耗數量為(581±3)瓶， 消耗金額為(23.70±2.11)萬元， 干預前后比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 干預前后人血白蛋白總體使用情況比較( ±s)

表1 干預前后人血白蛋白總體使用情況比較( ±s)

注：與干預前比較, aP＜0.05

項目 干預前(n=120) 干預后(n=120)消耗數量(瓶) 1190±2 581±3a消耗金額(萬元) 48.55±2.10 23.70±2.11a

2.2 干預前后人血白蛋白主要用藥科室分布 干預前后本院人血白蛋白的用藥科室分布主要集中在骨一科、普外科、ICU、腫瘤科和產科， 其中普外科、腫瘤科、產科、骨二科下降幅度較大。見圖1。

圖1 干預前后人血白蛋白的消耗量分布圖

2.3 干預前后人血白蛋白的主要適應證和Alb分布情況比較 干預后治療低蛋白血癥例數明顯少于干預前， 新生兒高膽紅素血癥例數明顯多于干預前， 差異具有統計學意義(P＜0.05)， 可能與抽取病歷的不確定性相關。使用人血白蛋白注射液患者的Alb分布區間主要集中在30 g/L＞Alb≥25 g/L。干預前后 Alb≤25 g/L、35 g/L＞Alb≥30 g/L、40 g/L＞Alb≥35 g/L、≥40 g/L例數比較， 差異具有統計學意義(P＜0.05)。干預后Alb＞35 g/L情況較多， 亦與抽取了較多新生兒病歷相關。見表2。

2.4 干預前后人血白蛋白注射液不合理使用情況 干預后人血白蛋白注射液不合理使用率明顯低于干預前， 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 干預前后人血白蛋白的主要適應證和Alb分布情況比較(n)

表3 干預前后人血白蛋白注射液不合理使用情況比較(n, %)

3 討論

隨著臨床藥學的發展， 藥學干預成為藥品管理及合理用藥的重要途徑。本文的藥學干預措施包括建立人血白蛋白的評價標準， 按季度進行專項點評。評價結果和建議以咨詢函或反饋函的形式發送給臨床， 由臨床作出答復， 共同判定用藥是否合理。經過2017年四個季度的藥學干預， 人血白蛋白的使用比2016年更規范、合理。人血白蛋白的使用主要存在以下問題。

3.1 作為單純的營養支持 腫瘤科患者存在使用人血白蛋白作為單純營養支持的問題。人血白蛋白不適宜作為癌癥患者晚期的支持治療［4，5］。美國大學醫院聯合會(UHC)標準指出：白蛋白制劑不能作為患者蛋白質的補充來源。人體組織自身所需的各種蛋白質僅能利用氨基酸合成， 而外源性的蛋白質在進入人體后， 需水解為氨基酸才能被機體組織細胞利用， 然而白蛋白的分解產物內缺乏用于合成其他蛋白質的色氨酸 ， 因此營養價值低 ， 另外 ， 白蛋白半衰期約 19～21 d， 從代謝角度看亦不合適， 應選擇平衡型氨基酸制劑代替［6，7］。

靜脈輸入人血白蛋白在2 d內即經腎從尿中遺失， 并且大劑量靜脈使用人血白蛋白有免疫抑制、誘發心力衰竭、丙型肝炎、延遲緩解及增加復發率等情況， 故在使用靜脈白蛋白時需嚴格把握適應證。根據《2000年美國大學醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［8］， 患者需營養干預時， 白蛋白不能作為蛋白質補充的來源。外源性白蛋白并不能從根本上改善氮供應不足導致的各組織器官蛋白質的合成不足問題。營養狀態不佳的患者容易導致低蛋白血癥， 需提供合適的能量及營養物質， 例如氮供給平衡型的氨基酸制劑 ， 并非白蛋白［9］。

3.2 單純低蛋白血癥 《血液制品處方點評指南》、《白蛋白使用指南》、《血液制品臨床應用指導原則》規定當Alb值＜25 g/L時才能用于低蛋白血癥的治療， 結合醫院實際情況調整為30 g/L。發現有較大部分病歷存在Alb值＞30 g/L，無其他適應證， 仍然使用人血白蛋白的情況。單純的低蛋白血癥不伴腹腔積液、自發性細菌內膜炎、腎臟綜合征等時， 通常不需使用白蛋白。重度的低蛋白血癥(美國UHC標準， Alb≤20 g/L)， 當嚴重低蛋白血癥且大量腹水影響心血管功能時， 或全身浮腫嚴重、尿量偏少及利尿效果不理想時，均可使用白蛋白聯合利尿進行治療［10-12］。美國UHC主編的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中推薦Alb≤25 g/L時可以使用白蛋白。

3.3 促進傷口愈合 美國UHC標準指出人血白蛋白不適宜用于促進傷口的愈合。傳統的觀點認為， 靜脈輸入白蛋白既可提高或維持血漿膠體滲透壓， 促進傷口特別是吻合口的愈合， 減少術后組織水腫， 白蛋白水解成氨基酸后亦可為機體所利用， 發揮營養作用。然而， 多項研究顯示， 外源性白蛋白的補充只提高了血漿中白蛋白水平， 與轉鐵白蛋白、前白蛋白、氮平衡等營養評價敏感指標并無相關性， 即外源性白蛋白并無改善患者的營養狀況， 感染才是影響愈合的主要原因， 而輸入人血白蛋白可以顯著增加感染的發生率［13-15］。

綜上所述， 人血白蛋白在本院使用量高且存在不合理使用的情況， 藥學干預減少了臨床消耗， 減輕患者負擔并有效規范了應用的合理性。