納洛酮治療有機磷中毒的療效分析

劉靜 丁宏君

有機磷中毒是急診中較常見的疾病， 可表現為多種癥狀，以呼吸抑制和意識障礙為主， 治療上主要以大量阿托品應用為主， 同時合用膽堿酯酶復能劑， 但存在容易阿托品過量、中毒的情況。近年來在有機磷中毒的治療中加用納洛酮， 取得了較好的治療效果， 在阿托品化時間、阿托品化量及提高膽堿酯酶活力方面均有明顯優勢。本研究中本院急診科選取30例有機磷中毒患者， 在常規治療的基礎上加用納洛酮， 取得了較為滿意的效果， 現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010～2016年搶救的60例有機磷中毒患者作為研究對象, 所有患者均為口服中毒, 根據雙盲法隨機分為觀察組和對照組, 每組30例。觀察組患者中,男16例, 女14例；服毒量30～200 ml, 平均服毒量(60.0±54.5)ml；病情程度：輕度18例、中度9例、重度3例。對照組患者中, 男18例, 女12例；服毒量20～220 ml, 平均服毒量(55.0±56.3)ml；病情程度：輕度16例、中度12例、重度2例。兩組患者的性別、服毒量等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標準 ①輕度中毒：毒蕈堿樣癥狀為主, 膽堿酯酶活力50%～70%；②中度中毒：毒蕈堿樣癥狀加重, 出現煙堿樣癥狀, 膽堿酯酶活力30%～50%；③重度中毒：除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外, 合并昏迷、抽搐、肺水腫、腦水腫等 , 膽堿酯酶活力 ＜30%［1］。

1.3 治療方法 所有患者入院后均給予常規反復洗胃、保留胃管、導瀉等治療。對照組在此基礎上應用阿托品和解磷定,根據患者病情輕度、中度、重度分別給予阿托品0.5～1.0 mg/次,1～3 mg/次, 3～5 mg/次, 30 min內重復給藥。觀察組在對照組治療基礎上加用納洛酮。首劑量在輕、中、重度患者中分別為0.4、0.8、1.2 mg靜脈注射, 隨后分別以0.4～0.8 mg/h、0.8～1.2 mg/h、1.2～2.0 mg/h 靜脈注射 , 或 0.01 mg/(kg·min)加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈滴注4～6 h, 療程為1～3 d,直至癥狀緩解。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療后的阿托品化時間、阿托品化量、治愈時間及治療前后膽堿酯酶活力。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阿托品化時間、阿托品化量及治愈時間比較 觀察組輕、中、重度患者的阿托品化量明顯少于對照組, 阿托品化時間、治愈時間均明顯短于對照組, 差異均有統計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組阿托品化時間、阿托品化量、治愈時間比較( ±s)

表1 兩組阿托品化時間、阿托品化量、治愈時間比較( ±s)

注：與對照組同病情程度比較, aP＜0.05

組別 病情程度 例數 阿托品化時間(min) 阿托品化量(mg) 治愈時間(h)觀察組 輕度 18 28.19±5.91a 11±4a 14.13±3.13a中度 9 50.38±6.78a 20±2a 21.38±5.19a重度 3 62.10±7.10a 31±3a 31.49±8.27a對照組 輕度 16 33.12±6.56 18±3 20.12±4.38中度 12 65.54±8.21 27±5 32.38±6.17重度 2 82.13±5.93 46±3 60.12±10.16

2.2 兩組治療前后膽堿酯酶活力變化比較 兩組患者在治療初期、阿托品化時的膽堿酯酶活力比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后8 h, 觀察組輕度、中度患者的膽堿酯酶活力分別為(70.13±1.21)%、(52.14±3.18)%, 均明顯優于對照組的(60.14±3.15)%、(46.13±1.17)%, 差異均有統計學意義(P＜0.05), 但兩組重度患者的膽堿酯酶活力比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后24 h, 觀察組輕度、中度、重度患者的膽堿酯酶活力分別為(84.15±2.16)%、(75.13±3.18)%、(46.27±1.13)%, 均明顯優于對照組的(67.43±2.18)%、(58.00±3.15)%、(32.00±2.79)%, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后膽堿酯酶活力變化比較( ±s, %)

表2 兩組治療前后膽堿酯酶活力變化比較( ±s, %)

注：與對照組同病情程度比較, aP＜0.05

組別 病情程度 例數 治療初期 阿托品化時 治療后8 h 治療后24 h觀察組 輕度 18 53.38±2.57 58.43±1.13 70.13±1.21a 84.15±2.16a中度 9 33.18±4.67 35.32±3.87 52.14±3.18a 75.13±3.18a重度 3 10.67±3.10 11.51±2.14 20.13±2.15 46.27±1.13a對照組 輕度 16 54.19±2.18 58.38±3.12 60.14±3.15 67.43±2.18中度 12 35.42±1.57 36.38±2.31 46.13±1.17 58.00±3.15重度 2 11.31±3.20 12.31±1.89 18.17±2.36 32.00±2.79

3 討論

有機磷農藥進入人體內抑制乙酰膽堿酯酶的活性， 引起體內生理效應部位乙酰膽堿大量蓄積， 出現毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經系統抑制等中毒癥狀、體征， 嚴重者會死于呼吸衰竭［1］。大量研究表明， 當人體處于應激狀態(休克、感染、中毒、創傷、急性腦血管病等)時， 內源性嗎啡樣物質可大量釋放， 該類物質對人體的循環系統、呼吸中樞可以產生明顯的抑制作用， 有臨床研究證明有機磷農藥中毒時患者體內β-內啡肽含量明顯增高， 而且升高的水平與中毒的程度密切相關［2］。這也是有機磷中毒產生呼吸抑制的主要原因。目前臨床上常用的抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑能拮抗有機磷中毒產生的M、N樣癥狀， 卻不能解除阿片受體的抑制作用。

納洛酮是目前臨床上常用的阿片受體拮抗劑， 它與嗎啡受體的結合能力大于腦啡肽、內啡肽等物質。它可與腦干網狀上行激動系統及非特異性丘腦皮層系統的阿片受體結合，阻斷β-內啡肽對中樞系統的抑制， 促進清醒。它還可以拮抗β-內啡肽的細胞毒作用， 保護腦細胞， 從而解除對感覺神經和運動神經傳導路徑的抑制作用［3］。它起效快、作用持續時間短， 容易透過血腦屏障， 可迅速改善呼吸抑制， 使患者意識清醒。

有研究表明， 納洛酮通過抑制氧自由基和溶酶體酶釋放，保護鈉鉀泵(Na+-K+-ATP酶)， 抑制Ca2+離子內流， 穩定細胞膜， 可以對未中毒的膽堿酯酶有保護作用［4］。同時它可以延緩磷酰化膽堿酯酶(中毒酶)脫氨基反應， 有利于應用復能劑后肟類-磷?；瘡秃衔镄纬?， 促進膽堿酯酶游離， 從而恢復其水解乙酰膽堿的活性， 對已中毒的膽堿酯酶有重活化作用［5， 6］。

綜上所述， 納洛酮不但可以解除有機磷中毒時產生的阿片類受體抑制作用， 還可以協調復能劑促進膽堿酯酶活化，所以， 除實施積極的常規治療外， 還應該早期、足量、反復給予納洛酮， 可提高搶救的成功率。