提高血流量對維持性血液透析患者透析充分性及血壓的影響

李紅梅 郭東花

維持性血液透析患者腎臟功能基本喪失， 不能有效地進行排泄和調節體液、電解質的平衡， 造成水鈉潴留， 血尿素氮及肌酐等含氮廢物升高， 出現水、電解質和酸堿平衡紊亂，只能依靠腎臟替代治療將毒素及代謝廢物排出體外， 其中血液透析是尿毒癥患者最主要的治療方法。在過去的幾十年里，透析依賴患者群體生存率已經明顯提高， 現在突出的問題是慢性并發癥。若透析不充分， 會導致大量的毒素在體內蓄積，最終引發各種并發癥， 威脅患者的生命安全， 影響其生存質量［1］。因此， 充分的血液透析就顯得尤其重要。理論上講，血流量不足將影響透析充分性， 一般要求血流量每分鐘至少達體重的4倍［2］。本研究以本院36例血液透析患者為研究對象， 分別測定血流量在200 ml/min 、280 ml/min時Kt/V、URR及血壓， 并進行比較， 觀察血流量在血液透析治療中的影響及作用?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月～2018年6月本院透析中心收治的36例維持性血液透析患者， 其中男20例， 女16例；年齡46～84歲， 平均年齡68.7歲， 接受透析時間1年以上，病情穩定。干體質量44.6～80.5 kg， 平均干體質量69.5 kg。原發病為慢性腎小球腎炎患者12例， 高血壓腎病10例， 糖尿病腎病7例， 中毒性腎病3例， 梗阻性腎病2例， 血管炎腎損害1例， 多囊腎1例。入組患者近幾個月內病情穩定， 無心腦血管疾病發生， 無感染等因素， 飲食可、生活可自理，均無低血壓發生。排除透析中因低血壓、心悸不適等因素提前回血下機患者。

1.2 方法 所有患者均行血液透析方式， 透析3次/周，4 h /次， 采用瑞典GAMBRO AK200s或德國BBRAUN 710500R型血液透析機， 選用REXEED-15UC及REXEED-18UC聚砜膜空心纖維透析器， 膜面積分別為1.5 m2及1.8 m2， 以紫薇山桶裝液與超純水混合形成碳酸氫鹽透析液， 透析液流量設定為500 ml/min。血液透析開始后， 初始血液透析血流量定為200 ml/min， 持續透析治療4周后， 將透析血流量提高至280 ml/min， 繼續透析治療4周。在第4周和第8周固定的一天， 抽血測定透析前后腎功能， 同時計算超濾量、透析后體重，計算Kt/V及URR， 血壓測定為前4周和后4周血壓平均值。

1.3 觀察指標 比較第4周及第8周Kt/V、URR、血壓。

1.3.1 Kt/V 測定方法［3］按照 Daugirdas公式 ：Kt/V=-ln(R-0.008 t)+(4-3.5R)×UF/W。式中ln :自然對數；K：為透析器的尿素清除率(L/h)；t：一次透析的時間(h)；V：尿素在體內的分布容積(L)；R：透析后尿素氮(BUN)/透析前BUN；0.008 t：透析過程中尿素生成量對Kt/V的影響；UF：每次透析的超濾量(L)；W:透析后體重(kg)。

1.3.2 URR 計算方法［3］URR =100×(1-Ct/Co)。Ct：透析后BUN；Co：透析前BUN。

1.3.3 血液樣本的采集方法 均采用干燥的動脈針及采血管, 避免樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。透析前從透析動脈管路近端采集, 透析后為了避免可能出現的通路再循環,采血前應首先停止超濾, 將血流速度降至為50 ml/min, 等待15 s后從動脈端采集。

1.3.4 血壓的測定 所有患者在每次透析2 h及3 h時測定血壓, 取平臥位, 測量右上臂肱動脈處血壓, 取兩次平均值進行計算, 計算前4周和后4周血壓平均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示， 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

36例患者構成自身對照， 研究前后一般情況一致。患者第 4 周 Kt/V 為 (1.36±0.15)， URR 為 (71.35±1.67)%， 收縮壓為(138±9)mm Hg， 舒張壓為(84±5)mm Hg；第8周Kt/V為(1.48±0.17)， URR 為 (78.31±1.45)%， 收縮壓為 (135±7)mm Hg， 舒張壓為(82±5)mm Hg。第8周， 患者Kt/V、URR均高于第4周，差異具有統計學意義(P＜0.05)；第8周， 患者收縮壓、舒張壓均低于第4周， 但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 36例患者第4周及第8周Kt/V、URR、血壓比較( ±s)

表1 36例患者第4周及第8周Kt/V、URR、血壓比較( ±s)

注：與第4周比較, aP＜0.05, bP＞0.05

時間 Kt/V URR(%) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)第 4 周 1.36±0.15 71.35±1.67 138±9 84±5第 8 周 1.48±0.17a 78.31±1.45a 135±7b 82±5b t 3.1758 18.8818 1.5787 1.6971 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

近年來， 隨著血液透析技術的不斷發展， 尿毒癥維持性血液透析患者生存率明顯提高， 為了提高生存質量、降低病死率， 需要保證血液透析的充分性。影響血液透析充分性的因素很多， 如蛋白分解率、殘余腎功能、血管通路再循環、透析處方中包括血流量、透析液流量、超濾量、治療時間、治療頻率等［4］。單從透析處方中血流量來說， 一般要求每分鐘至少達體重的4倍［2］。一般在200～300 ml/min之間。如果血流量＜200 ml/min， 將會在一定程度上減弱患者體內新陳代謝廢物以及毒素的清除率;而如果血流量的最大值＞300 ml/min， 并不會明顯提高患者體內新陳代謝廢物以及毒素的清除率［5］。在血液透析過程中， 由于患者自身血管條件差、通路不順暢， 或者血壓不穩、心血管功能下降等因素的影響， 血流量往往達不到要求， 造成透析不充分。透析不充分是引發各種并發癥和導致長期透析患者死亡的常見原因。目前臨床所用的透析充分性的概念以蛋白代謝為核心， Kt/V是最常用的量化指標［6］。Kt/V的處方應≥1.3， 以保證實際的Kt/V≥1.2［4］。依據中國血液透析充分性臨床實踐指南， 推薦以Kt/V≥1.2、URR≥65%作為評價血液透析充分性的指標與標準。本研究觀察本中心36 例維持性血液透析患者在血流200 ml/min 及280 ml/min 時， URR及Kt/V數值的變化，基本都達到了透析充分性的標準， 發現隨著血流量的增加，URR及Kt/V明顯提高， 血壓雖有下降， 但無顯著差異。在不同次血液透析中， 有關因素都有可能存在一定的差異， Kt/V、URR也會出現小的變化， 但如果差異較為嚴重， 則需要對其原因進行詳細的查詢。需要指出的是， Kt/V、URR是僅用于反映血液透析充分性眾多參數之一， 主要反映小分子溶質的清除， 大分子物質的清除及生物相容性也是重要的血液透析充分性因素， 同時， 要保證血液透析的時間， 清除足夠的水分， 使患者達到最佳的血容狀態。通過研究認為應積極治療維持性血液透析患者心腦血管等疾病， 合理飲食， 增強抵抗力， 提高透析耐受性， 同時改善血管通路條件 ， 加強護理， 制定合理的個體化透析處方， 保證足夠的透析血流量， 當患者出現透析中低血壓， 除補液、減慢超濾外， 可適當減低血流量，保證透析的順利進行， 提高患者的生存質量。

綜上所述， 提高血流量后， 維持性血液透析患者Kt/V、URR增加， 透析充分性增強； 血壓值稍微下降， 但無明顯差異。