經圓孔射頻熱凝上頜神經治療三叉神經痛的臨床觀察*

楊 娟 高 翃 羅裕輝 梁豪文 李卓倫 熊東林 蔣 勁

（深圳市南山區人民醫院疼痛科,深圳 510052）

原發性三叉神經痛(idiopathic trigeminal neuralgia,ITN)是一種以三叉神經分布區反復發作的頑固性神經痛為主要表現的一種疾病[1]，多發生于中老年人，右側多于左側，嚴重影響病人的正常工作和生活。目前治療方法眾多，但癥狀量化、治療手段及療效仍存在著量化等級標準不統一、治療方法缺乏共識和權威、推廣不足等現狀[2]。三叉神經痛射頻溫控熱凝術是當前治療原發性三叉神經痛較為有效的方法之一[3]。目前第II支三叉神經痛的射頻熱凝治療，主要仍采用Hartel前入路法[4]，即從口角旁經卵圓孔穿刺入路。但該穿刺入路在治療第II支三叉神經痛的治療中仍有定位困難和可能損傷下頜神經等缺點，在臨床不僅操作存在一定難度，且容易發生嚴重的并發癥，甚至發生術中術后險情。我院疼痛科自2015年9月至2017年4月用X線下經圓孔射頻熱凝上頜神經治療原發性三叉神經痛（第II支）40例，取得了較好的效果，報道如下。

方 法

1.一般資料

40例原發性三叉神經第II支痛病人，其中男16例，女24例，年齡41～82歲，平均65.5±4.8歲，病程0.5～3年，平均1.6±1.1年。右側三叉神經痛23例,左側17例。以上病人均曾服卡馬西平(carbamazepine)等抗驚厥類藥物治療疼痛不能緩解或者藥物劑量過大病人不能耐受其不良反應。其中合并叢集性頭痛1例，輕中度高血壓病3例（既往腦梗塞1例）、慢性支氣管炎1例、肺心病1例、竇性心動過緩1例、80歲以上高齡病人2例。

所有病人術前均查MRI和頭顱CT除外腫瘤、血管畸形或多發性硬化等繼發性三叉神經痛。經臨床和實驗室檢驗排除禁忌證：穿刺部位有感染、出凝血功能障礙、伴有或合并有嚴重心腦血管、心肺疾患、重度糖尿病、精神類疾??；神經或認知功能受損不能對疼痛做出正確評估；曾接受過射頻熱凝術、化學毀損術、周圍支切斷術、球囊壓迫術、γ刀、微血管減壓術等侵入性治療。

2.操作方法

（1）儀器設備

數字造影血管(digital subtraction angiography,DSA)機：SIEMENS公司生產。射頻儀準備：Baylis射頻治療儀；10 cm射頻電極和電線一套；10 cm長1.0 cm 裸露端彎鈍射頻套針。

（2）治療方法

手術在 DSA 室進行。

術前準備：完善頭顱正側位片評估和確定穿刺徑路?；紓绕つw備皮，在穿刺點的5～10 cm范圍內保持皮膚清潔無破損。保持口腔清潔，術前用口泰漱口液漱口，術前半小時肌注鎮靜藥咪達銼倫注射液2.5 mg。持續監測血壓、心率、心電圖和動脈血氧飽和度，建立靜脈通道。

操作步驟：①穿刺：病人可行仰臥位，頭偏向健側或取側臥位患側在上，取側面進針法。取患側耳屏前3 cm，顴弓切跡下0.5 cm為穿刺進針點，局部消毒，用1%利多卡因3 ml局部皮下浸潤麻醉，取20G彎鈍射頻熱凝穿刺針進針，深入4.2～4.5 cm觸及蝶骨翼突外側板，調整進針方向最終射頻針針尖進入翼腭窩頂后端，側位片在翼腭窩（影像似“小辣椒”），見圖1，正位片圓孔投影點（見圖2），抵達圓孔時病人出現同側上頜神經干支配區域鼻翼、上唇、上牙床、上顎放射痛。立即固定針頭，拔出針芯，回抽無血，連接射頻電極，連接射頻儀，阻抗顯示410～490 Ω。②電生理測試：50 Hz 電刺激進行感覺閾值的測定，0.1～0.3 V能夠誘發出三叉神經上頜區異常放電。根據病人的反應可適當調整穿刺針的深度和方向，保證穿刺部位的準確。③射頻熱凝：經射頻針注入2%利多卡因1 ml，開始射頻熱凝。予以標準射頻毀損模式，分別給予60℃、60 s，70℃、60 s，75℃、60 s各2個射頻周期。④再次電生理測試：100 Hz，0.4～1.0 V電生理測試無上頜神經支配區疼痛，用手觸摸患側面部皮膚，并行患側、健側對比，病人述說患側面部有麻木感覺。用大頭針測試第二支分布區的痛覺消失，觸覺遲鈍，說明三叉神經傳導已受到破壞，拔針覆貼。術后注意保持術口干潔，預防感染。

圖1 側位片翼腭窩是一由蝶骨體、蝶骨翼突和腭骨垂直板、上頜竇后壁共同圍成的狹窄裂隙，在影像下像倒置的“小辣椒”Fig.1 The pterygopalatine fossa showed a long and narrow cleft composed of the body and pterygoid process of sphenoid bone,the lamina perpendiculars of palatine bone,and the posterior wall of maxillary sinus，likes a small pepper in lateral view

圖2 正位片翼腭窩后上角為圓孔Fig.2 Foramen rotundum located on the poster inferior of Pterygopalatine fossa in anterior posterior films

3.療效評價標準

采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定術前，術后1天、1個月、1年的鎮痛效果。療效分級：優良：為完全無痛或偶有輕微疼痛，但無需服用卡馬西平等鎮痛藥物；好轉：指疼痛明顯減輕，但需服鎮痛藥物；無效： 指疼痛與術前基本相同。

4.統計學方法

統計分析采用 SPSS 19.0 軟件包進行統計學處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差(±SD)表示，計數資料采用卡方檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（最小值～最大值）表示，采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

療效：40例第II支原發性三叉神經痛病人均在DSA下經翼腭窩穿刺圓孔成功，行射頻熱凝上頜神經治療。38例病人術后第1天疼痛完全緩解，優良率達95%；2例術后疼痛有所減輕，發作頻率及疼痛程度較術前明顯減少，服卡馬西平能明顯改善其疼痛，囑其繼續服用并逐步減半，1月后隨訪疼痛消失，無需服用藥物。治療1月后所有病人均疼痛完全消失，優良率達100%。隨訪1年內原有疼痛無復發。術后各時間點VAS評分較術前相比，有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

并發癥：術后病人患側三叉神經第II支分布區麻木感、觸覺減退40例，發生率100%。下眼瞼輕度腫脹及皮下淤血25例，發生率62.5%，給予面部冰敷，2～3 d后腫脹消退。1例病人出現第III支配區部分區域感覺減退，1周后消退。無顱內血腫及死亡病例發生。

討 論

三叉神經痛以面部反復發作性劇痛為特征，其病因尚不清楚。臨床多以第II支、第III支多見[5]。由于口腔頜面部痛因復雜、涉及多結構和多組織，臨床表現錯綜復雜，尤其是老年人認知能力降低、描述不清，常為診斷帶來困難，導致誤診誤治[6]。

雖然原發性三叉神經痛病理機制尚未完全明確，但眾多試驗和臨床研究證據說明三叉神經痛病因在外周，病理過程在中樞[7,8]。原發性三叉神經痛的治療方法很多，較為有價值的有以下幾種：建議改成圈內數字①藥物治療；②血管減壓術(microvascular decompression,MVD)；③經皮神經根切斷術；④伽瑪刀放射外科手術；⑤心理治療等[9]。其中射頻熱凝術治療三叉神經痛的原理是利用可控溫度作用于神經干，使其蛋白質凝固變性，以阻斷神經沖動的傳導，達到治療目的，這是一種物理性療法。其機理為三叉神經中傳導痛覺的Aδ纖維和C纖維在射頻加熱后首先發生變性，而傳導觸覺的Aα纖維和Aβ能耐受較高溫度,溫控加熱可以選擇性的破壞痛覺纖維而保留觸覺纖維功能[10]。其優點為：①通過電阻抗測試和電刺激定位等電生理測試，能準確定位穿刺針位置；②能準確控制熱凝溫度，從而控制熱凝治療范圍；③熱凝過程具有漸進性。射頻熱凝手術是一個漸進的過程，溫度從低到高，醫師在治療中有充分的時間觀察病人的癥狀，可及時調整射頻針深度及方向。該治療方法因其可重復、費用低,較神經破壞、開顱手術相比有很多優勢，臨床上廣受醫生和病人的推崇[11]。但三叉神經半月節射頻熱凝術不正確的穿刺方向和深度是誤入其他孔腔引起第I和第II支I支神經損傷，或誤入蛛網膜下隙等導致嚴重并發癥的主要原因[12]。我科在長期的臨床實踐中發現在DSA機引導下經翼腭窩穿刺圓孔射頻熱凝三叉神經上頜神經可解決這一難題[13,14]。

本研究通過人體標本解剖和模擬穿刺發現，可經翼腭窩入路到達圓孔，穿刺到上頜神經干，此入路與經卵圓孔入路相比較，對第II支三叉神經痛的治療穿刺目標相同，但此入路定位更準確，到達圓孔后基本上不再需要反復調整穿刺針尖位置，而且同時損傷下頜神經的可能性也極大減小?；谝陨巷B內操作的風險，我科采用經翼腭窩上頜神經射頻熱凝，將操作由顱內轉向顱外，由神經節轉向神經干，既減少對周圍組織、顱神經及三叉神經其它支的副損傷，又減少了由顱內操作帶來的風險和并發癥，對于合并心、腦血管疾病的病人，更減少了術中誘發意外的風險。該操作局限性在于對術者的解剖知識掌握和技術水平要求較高。

表1 術前及術后時病人VAS評分及優良率(±SD)Table1 The VAS score and excellent rate before and after treatment (±SD)

表1 術前及術后時病人VAS評分及優良率(±SD)Table1 The VAS score and excellent rate before and after treatment (±SD)

*P＜0.05，與治療前相比，*P＜0.05,compared with before treatment.

1年1 Year VAS評分 VAS score7.5±1.03.2±0.9*0.3±0.1*0.0±0.0*優良率(%) Excellent rate-93.75100100術前Before treatment術后隨訪Follow up after treatment 1天1 Day 1月1 Month

綜上所述，X線下經圓孔入路射頻熱凝上頜神經治療原發性三叉神經痛局部麻醉下即可完成，對年老體弱者也可施行。該方法有明確的骨性標志，操作方法簡單、重復性強、安全性高、療效確切，避免了經卵圓孔三叉神經節標準射頻帶來的副作用，具有較好的社會和經濟效益，值得進一步推廣及應用。