超聲引導下胸椎旁阻滯術聯合普瑞巴林治療老年胸背部帶狀皰疹后神經痛的臨床觀察*

顧麗麗 許 牧 趙 勇 廖云華 曹新添 張學學 張達穎

（南昌大學第一附屬醫院疼痛科，南昌 330006）

帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹最常見也是最嚴重的并發癥[1]，是一種典型的神經病理性疼痛，多發于老年人，皰疹皮損區以胸背部最常見。PHN 發病機制復雜，尚缺乏特異性治療方法，常用治療措施包括藥物、神經阻滯或脊髓調控技術等。有研究表明單一治療措施效果不佳，多模式聯合鎮痛治療仍需要更多的探索性研究[2]。我科采用超聲引導下胸椎旁阻滯術聯合普瑞巴林治療老年胸背部PHN取得了良好的臨床療效，現報道如下。

方 法

1.一般資料

經南昌大學第一附屬醫院醫院倫理委員會審核并通過后，選取2016年9月至2018年3月在我科治療的PHN病人60例，其中男性32例，女性28例，年齡65～83歲，平均年齡72.5歲，病程2月～5年，平均病程3.6月，病變累積范圍涉及T2-T12神經支配區胸背部，均為一側皮損。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兩組間一般資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。

納入標準：確診為PHN病人，病程＞ 1月，年齡≥ 65歲；數字評分法(numerical rating scale,NRS)≥7分，病損范圍均為一側胸椎節段神經分布區；所有病人治療前均規范進行抗病毒、鎮痛、營養神經等治療；研究方案經醫院倫理委員會批準，病人及家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并嚴重的心腦肝肺腎功能障礙；血壓、血糖控制不佳；出凝血功能異常；并發穿刺局部或全身性感染；胸椎畸形或手術外傷史不能行神經阻滯術。

2.治療方法

（1）對照組：口服普瑞巴林膠囊（pregabalin，商品名：lyrica，美國輝瑞公司生產，國藥準字：J20100102，規格：每片75 mg），用法：第1天75 mg，每晚1次，第2天75 mg，每日2次，第3天75 mg，每日3次，第4天150 mg，每日2次，之后根據病人疼痛程度，可逐漸增加劑量直至疼痛明顯減輕或完全緩解，最高用量達每日600 mg，停用其他鎮痛藥物。連續服用4周，根據病人疼痛程度逐漸減量至維持劑量。

（2）觀察組：在對照組給藥方法基礎上，聯合超聲引導下胸椎旁阻滯術。操作方法：病人俯臥，胸腹下墊枕處于舒適狀態，連接心電監護儀，監測心率、血壓和血氧飽和度。根據病人疼痛范圍及皰疹皮損區，選取疼痛最明顯節段胸椎椎旁定位，并沿其椎旁向上、向下各增加1個節段，共3個節段并以符號筆標記。采用5～12 MHz高頻線陣探頭（美國飛利浦IU Elite型彩色多普勒超聲機），在病變受累神經節段處將超聲探頭垂直于脊柱胸椎棘突一側旁開2.5 cm處行橫軸位掃描，可清楚顯示橫突、胸椎旁間隙、胸膜及肺組織。采取平面內穿刺技術，始終保證穿刺針在超聲視野范圍內，通過調整針尖方向使穿刺針從橫突外側進入胸椎旁間隙，確認回抽無血、無氣后每個節段各注入5 ml消炎鎮痛液，3個節段共15 ml消炎鎮痛液，注藥有效標準為超聲觀察到胸膜下陷征。每7天阻滯治療1次，3次為一個療程。消炎鎮痛液配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 ml + 復方倍他米松注射液1 ml + 維生素B6注射液4 ml + 維生素B12注射液1 ml + 0.9%氯化鈉注射液共15 ml，其中第2次和第3次復方倍他米松注射液均為0.5 ml減為半量。

3.觀察指標

（1）采用 NRS及 NRS加權值 (NRS weighted value,NRS-WV) 作為疼痛程度及疼痛治療有效率的評價指標。分別觀察兩組病人治療前及治療后第1、4、8和12周NRS變化情況。NRS評估疼痛程度，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。NRSWV=(A -B)/A，其中A =入院NRS，B =隨訪期NRS。將療效分為“治愈、有效、顯效、無效”4種：NRS-WV≥75%為“治愈”；50%≤NRS-WV ＜75%為“有效”；25% ≤NRS-WV＜50%為“顯效”；NRS-WV＜25% 為“無效”。總有效率 =（治愈例數+有效例數）/觀察例數。計算治療后第12周的NRS-WV評價對照組和觀察組的遠期療效。

（2）藥物不良反應及神經阻滯術并發癥：記錄兩組病人服用普瑞巴林的用量，并比較用藥后不良反應，以及胸椎旁阻滯術治療后并發癥情況。

4.統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行數據統計和分析處理。組內和組間比較采用t檢驗，組間有效率比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1.兩組病人治療前后疼痛程度的變化

治療后兩組病人在第1、4、8和12周NRS評分均較治療前顯著降低(P＜0.05)；治療后觀察組在各時間點NRS評分均較對照組顯著降低（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組病人治療前后NRS比較(n=30)

2.治療后第12周療效評價

對照組總有效率為56.7%，觀察組總有效率為76.7%，兩者比較差異具有顯著性意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組病人治療后第12周療效評價

3.兩組病人服用普瑞巴林的用量

觀察組在各時間點普瑞巴林用量均少于對照組，兩組比較差異有統計學差異（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組病人口服普瑞巴林的劑量 (mg,n=30))

4.兩組病人口服藥物不良反應和治療并發癥

兩組病人在口服藥物后出現程度不等的頭暈、嗜睡、共濟失調、外周水腫等不良反應，發生率對照組為16.7%，觀察組為6.7%，對照組明顯高于觀察組，兩組比較差異有統計學差異（P＜0.05，見表4）。觀察組行胸椎旁阻滯術治療未發生氣胸、脊髓麻醉、局部麻醉藥過敏中毒或誤入血管、穿刺部位感染等并發癥。

表4 兩組病人用藥后不良反應比較(n=30)

討 論

帶狀皰疹后神經痛(PHN)屬于慢性頑固性神經痛之一，發病率與年齡密切相關，國外文獻報道PHN人群每年發病率為3.9～42/10萬，＞ 60歲的帶狀皰疹病人約65%會發生PHN，70歲及以上者則可達75%[3,4]。隨著我國人口老齡化，越來越多的老年病人罹患PHN，日益成為危害公眾健康的慢性疾病之一。本研究中病人平均年齡在70歲以上，平均病程在3個月以上，NRS疼痛評分均在7分以上，這種頑固的劇烈疼痛嚴重影響病人生活質量和身心健康。尋求積極有效的治療方法已成為臨床上亟待解決的重要難題。

普瑞巴林是第二代鈣離子通道調節劑，被國際權威組織指南推薦一線用藥，可用于帶狀皰疹后神經痛、糖尿病性外周神經痛、三叉神經痛等中樞及外周神經病理性疼痛[5]。其作用機制為普瑞巴林和鈣通道中α2δ亞基牢固結合，一方面減少了神經末梢中鈣離子的內流，另一方面還減少了谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和P物質等興奮性神經遞質的釋放，使過度活化的鈣通道正常化，進而有效控制神經病理性疼痛。國內有臨床試驗顯示8周靈活劑量的普瑞巴林治療中重度糖尿病周圍神經病變及PHN具有較好的療效及耐受性[6]。本研究也提示對照組和觀察組第1、4、8和12周疼痛評分明顯低于治療前，服用普瑞巴林可有效緩解病人疼痛，降低疼痛評分。比較兩組普瑞巴林的用量可以發現，對照組在第1、4、8和12周的用藥劑量明顯高于觀察組，尤其在第1周對照組中病人服用普瑞巴林用量較大，其中有2位病人為達到最佳鎮痛效果用量最高達600 mg/d，當然隨著服用劑量的增加，藥物的不良反應亦隨著增加，對照組出現不良反應的發生率要遠遠高于觀察組，病人主要表現頭暈、嗜睡、共濟失調、外周水腫，但大部分病人表現為輕中度，經對癥處理后癥狀逐漸緩解，有些病人隨著用藥時間的延長，不經過處理癥狀亦會逐漸緩解。因此本研究在設計給藥時從低劑量(75 mg)開始，首次夜晚服藥，然后再逐漸增加劑量，讓病人對藥物有一個適應過程，盡量減少不良反應的發生，當病人疼痛癥狀穩定后也要遵循緩慢減量的原則，切不可驟然停藥。本研究提示單用普瑞巴林療效有限，總有效率在56.7%，還有一半病人未達到理想的鎮痛效果，建議應與其他治療方法聯合應用，以取得最佳療效。

超聲引導下胸椎旁阻滯術已被證實是一種重要有效的治療方法[7～10]，一方面超聲引導下可有效避免氣胸、脊髓麻醉等各種潛在并發癥，提高治療的安全性；另一方面超聲引導可直視觀察針尖位置及藥液分布，將藥物注射到相應的胸椎旁間隙內，提高療效。本研究中各時間點觀察組病人NRS評分明顯低于對照組，治療后第 12 周療效評價，觀察組的總有效率明顯高于對照組，遠期療效要明顯優于對照組，同時阻滯過程未出現氣胸、脊髓麻醉等并發癥。第1、4、8和12周觀察組服用普瑞巴林劑量明顯低于對照組，不僅能有效減少藥物不良反應的發生，還能減輕病人的經濟負擔。本研究結果表明兩種方法聯合應用療效明顯優于單純用藥治療。當然對超聲圖像的識別也是非常重要的，當出現典型的胸膜下陷征時才能保證消炎鎮痛液注入到胸椎旁間隙，如果未能達到最佳位置將會影響治療效果，在超聲引導下直視觀察穿刺針針尖到達最佳位置需要不斷地實踐操作并熟練掌握穿刺技巧。該項操作建議在專門的疼痛治療室內進行，連接心電監護監測病人生命體征變化，保證操作過程的安全性。另外本研究病人均為老年病人，第二次、第三次治療建議激素用量減半，盡量減少激素對全身情況的影響。臨床觀察對高血壓病、糖尿病病人只要治療前血壓、血糖控制較佳者，給予激素治療后血壓、血糖會稍有波動，但正規用藥治療后血壓、血糖能控制在較理想范圍。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁阻滯術聯合普瑞巴林治療老年胸背部PHN，安全有效，值得臨床推廣。