額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯的相關(guān)影像解剖測量*

何思夢 岳奎濤 梁 鵬 戴 廉 王若國 黃科昌△

（1濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，濰坊 261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，濰坊 261053；3濰坊市直機關(guān)醫(yī)院放射科，濰坊 261061）

臨床上在處理口腔頜面外科手術(shù)或頭面部疼痛時，常涉及到上頜神經(jīng)分布區(qū)的阻滯麻醉[1]。臨床常用上頜神經(jīng)穿刺入路包括經(jīng)翼腭管入路和經(jīng)顴弓下入路，具有操作方便、麻醉效果良好等優(yōu)點，但因解剖因素常出現(xiàn)出血等并發(fā)癥[2]，且對于下頜骨冠突粗大等解剖變異[3]、下頜骨活動障礙如張口困難等病例有操作困難、失敗率高等缺點。加上術(shù)者操作性差異，至今沒有一種穿刺路徑適合所有病人，每種路徑均存在其優(yōu)點及局限性[4]。同一神經(jīng)阻滯有多種穿刺途徑無疑對提高穿刺成功率很有幫助。因此，進一步探討可供選擇的上頜神經(jīng)阻滯的其他入路很有必要。

早在20年前，國內(nèi)和日本學(xué)者曾提出成人經(jīng)顴弓上入路行上頜神經(jīng)阻滯的可行性[5,6]，近幾年國外仍有成人口外手術(shù)采用額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯的臨床有效性研究[7]，也有應(yīng)用全身麻醉復(fù)合雙側(cè)額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯以減少嬰幼兒腭裂修補術(shù)后阿片類藥物用量的報道[8～10]，但經(jīng)此路徑的解剖學(xué)研究和臨床資料很少，故穿刺技術(shù)并不成熟，未被臨床醫(yī)生掌握和廣泛應(yīng)用。本研究在CT數(shù)據(jù)庫中收集成人頜面部的影像數(shù)據(jù)，通過多平面重建(multiplanar reformation,MPR)和三維容積顯示(volume rendering,VR)等技術(shù)對額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進行觀察，并測量多種參數(shù)，為該入路的操作提供影像解剖依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行顱腦、鼻竇、眼眶MSCT掃描檢查的140例 （280側(cè)）病人的CT圖像為研究對象，男70例（140側(cè)），女70例（140側(cè)），年齡18～80歲，平均51.44歲。該研究獲得濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡滿18歲正常查體者；②因頭部疾患行CT檢查，但穿刺相關(guān)區(qū)域結(jié)構(gòu)正常者且無頭面部外傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合檢查者；②顱底發(fā)育畸形者；③圖像有偽影、圖像質(zhì)量欠佳者。

2.方法

檢查體位：病人取仰臥位，以眶耳線(orbitomeatal line,OML)為掃描基線。

CT掃描與重建：統(tǒng)一使用寶石能譜CT（GE Discovery CT 750 HD，美國）掃描，掃描參數(shù)為：120 kV，280 mAs，F(xiàn)OV 250.0 mm。掃描范圍為顳骨巖部上緣至乳突下緣。掃描完畢后進行層面重建，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。

后處理及數(shù)據(jù)測量：重建后全部數(shù)據(jù)傳遞至星云工作站(philips intellispace portal,ISP)進行圖像后處理，包括多平面重建(MPR)和三維容積顯示(VR)。首先對初始掃描數(shù)據(jù)行標(biāo)準(zhǔn)橫斷、冠狀、矢狀MPR重組及三維重建，在三維圖像上定位額顴角并輻射至各層面。在MPR及VR圖像上即可觀察并確定穿刺平面（見圖1）。其中，額顴角是位于顴骨額突和顳突的交界處的一骨性標(biāo)志，即P點。

在橫斷位上找到額顴角（即P點），確定圓孔位置，調(diào)整兩側(cè)對稱，得到清晰顯示圓孔的最佳橫斷圖像。測量額顴角至蝶骨大翼距離(P-greater wing of the sphenoid in the axial plane,PGWa)、額顴角至圓孔外口距離(P-foramen rotundum in the pterygopalatine fossa in the axial plane,PPGFa)，兩者之間的夾角（α，見圖2）。

在冠狀位MPR，將X-Y軸心固定于額顴角，對Y軸略做順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)后得到斜矢狀位圖像，可同時顯示額顴角與圓孔，在該斜矢狀位上測量額顴角至蝶骨大翼距離(P-greater wing of the sphenoid in the oblique plane,PGWo)、額顴角至圓孔外口距離(P-foramen rotundum in the pterygopalatine fossa in the oblique plane,PPGFo)、前兩者之間的夾角(β)以及額顴角至顳肌內(nèi)緣的距離（P-Temporal Muscle,PT，見圖3）。

最后在三維VR圖像上觀察額顴角及其周圍立體構(gòu)象，先標(biāo)記出眶耳線，做過額顴角至眶耳線的垂線，垂足即H點，測量額顴角至眶耳線的距離(HP)及眼外眥（O點）至H點的距離（OH，見圖4）。

本研究由一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師獨立觀察重建后圖像，并測量相關(guān)數(shù)值（所有數(shù)值均為ISP系統(tǒng)分析所得）。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，相同性別左右側(cè)之間采用配對t檢驗，同一側(cè)不同性別之間采用獨立樣本t檢驗，年齡與各參數(shù)之間采用簡單線性回歸，并對分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進一步做多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺各測量參數(shù)

其中，橫斷面上額顴角至蝶骨大翼距離、斜矢狀位上皮膚至圓孔外口距離、額顴角處皮膚至顳肌后緣距離、眼外眥距額顴角至眶耳線垂足的距離在男女之間有統(tǒng)計學(xué)意義，橫斷面上額顴角至蝶骨大翼和圓孔外口距離以及兩者之間的夾角、額顴角處皮膚至顳肌后緣距離、眼外眥距額顴角至眶耳線垂足的距離在左右側(cè)別之間有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

圖1 多平面重建及三維CT圖像展示額顴角至翼腭窩的穿刺平面（其中A為冠狀位穿刺平面；B為三維骨性圖像穿刺平面；C和D為三維表面圖像正位及側(cè)位穿刺平面）Fig.1 The puncture plane from the frontozygomatic angle to pterygopalatine fossa on multiplanar reconstruction and three-dimensional CT image (A: on the coronal position; B: on the 3D bone image; C,D: on the positive and lateral position on 3D surface image)

圖2 橫斷面上測量：額顴角至蝶骨大翼距離(P -Greater Wing of the Sphenoid in the Axial Plane,PGWa)，額顴角至圓孔外口距離(P-Foramen Rotundum area in the Axial Plane,PPGFa)，以及兩者之間的夾角(α)Fig.2 Measurements in the axial plane: distance between frontozygomatic angle and the greater wing of the sphenoid (PGWa),distance between frontozygomatic angle and Foramen Rotundum area (PPGFa),the angle between the PGWa and PPGFa lines (α)

圖3 斜矢狀位上測量：(A)：額顴角處皮膚至蝶骨大翼距離(P -Greater Wing of the Sphenoid in the Oblique Plane,PGWo)，皮膚至圓孔外口距離(P-Foramen Rotundum area in the Oblique Plane,PPGFo)，兩者之間的夾角(β)；(B)：額顴角處皮膚至顳肌后緣距離(P-Temporal Muscle,PT)Fig.3 Measurements in the oblique plane: (A)distance between frontozygomatic angle and the greater wing of the sphenoid (PGWo),distance between frontozygomatic angle and Foramen Rotundum area (PPGFo),the angle between the PGWo and PPGFo lines (α); (B)distance between frontozygomatic angle and temporal muscle (PT)

圖4 三維VR圖像上觀察并測量額顴角（P點）至眶耳線的距離HP，測量 H點至眼外眥（O點）的距離OHFig.4 Measurements on the 3D VR image: HP: Distance from frontozygomatic angle to the orbitomeatal line;OH: Distance from the intersection of frontozygomatic angle to orbitomeatal line perpendicular to the outer edge orbit

2.額顴角確認(rèn)

在CT圖像上觀察額顴角形態(tài)個體差異較大，或成角尖銳，或近似圓弧。在VR骨質(zhì)圖像上定位并標(biāo)記額顴角位置，MPR圖像中即可看到標(biāo)記點（即P點）在各層面的位置，亦可直接在所需平面定位額顴角位置。臨床穿刺前確定額顴角位置可直接通過體表定位，亦可以眶耳線為參照，在眼外眥距離外耳門中點(29.51±4.13) mm處，做OM線的垂線，在該垂線上距交點(5.36±1.90) mm處即為額顴角體表定位。

3.年齡與各參數(shù)的相關(guān)及回歸分析

經(jīng)分析，橫斷位上PGWa與PPGFa 之間的夾角、斜矢狀位上皮膚至圓孔外口距離、眼外眥距額顴角至眶耳線垂足的距離、額顴角至眶耳線的距離與年齡之間存在線性關(guān)系，見表2，其線性回歸散點圖，見圖5。

回歸方程如下：α ()=16.609-0.027×年齡（歲），PPGFo (mm)=61.265-0.054×年齡（歲）

OH (mm)=32.393 - 0.056 ×年齡（歲），HP (mm) =4.240 + 0.022×年齡（歲）

4.多元回歸分析

根據(jù)以上分析結(jié)果可知，OH（眼外眥距額顴角至眶耳線垂足的距離）的數(shù)值同時受性別、側(cè)別和年齡三種因素的影響。故進一步以O(shè)H為因變量，以性別、側(cè)別、年齡為自變量，作多元線性回歸分析（性別賦值：1 =女，2 =男；側(cè)別：1 =左，2 =右）。

討 論

翼腭窩是人體最復(fù)雜的區(qū)域之一，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)眾多孔、管、裂穿行大量的神經(jīng)與血管，局部毗鄰關(guān)系復(fù)雜[11]，也是選擇性上頜神經(jīng)阻滯的必經(jīng)之路或靶點。多種上頜神經(jīng)穿刺入路均存在其優(yōu)點及局限性。翼腭管入路以第三磨牙前方的第二、三磨牙平面口腔頂與牙槽突之間的黏膜彎曲處為進針位置，該入路進針距離短，但不易準(zhǔn)確刺入翼腭管內(nèi)，且易通過口腔污染而導(dǎo)致翼腭窩嚴(yán)重感染[1]。顴弓下入路包括側(cè)入路（經(jīng)乙狀切跡與顴弓中點）和側(cè)前入路（經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間隙中點）[12]，此方法不需進入顱內(nèi)或眶內(nèi)，損傷重要血管神經(jīng)可能性較小，但需病人配合張口，對于下頜骨活動障礙如張口困難的病人難于操作，當(dāng)穿刺翼腭窩時需繞過翼突外側(cè)板前緣并滑過上頜骨后壁才能到達圓孔附近，故穿刺難度較大，成功率低。由于該入路進針方向向上，過深可誤入眶上裂或視神經(jīng)孔。

表1 額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺各測量參數(shù)(±SD)Table 1 Distance and Angle Parameters of Maxillary Nerve Block by Frontozygomatic Angle Approach

表1 額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺各測量參數(shù)(±SD)Table 1 Distance and Angle Parameters of Maxillary Nerve Block by Frontozygomatic Angle Approach

**P＜0.01PGWa：橫斷面上額顴角至蝶骨大翼距離；PPGFa：橫斷面上額顴角至圓孔外口距離；α：PGWa與PPGFa 之間的夾角；PGWo：斜矢狀位上額顴角處皮膚至蝶骨大翼距離；PPGFo：斜矢狀位上皮膚至圓孔外口距離；β：PGWo與PPGFo之間的角度；PT：斜矢狀位上額顴角處皮膚至顳肌后緣距離；HP：額顴角至眶耳線的距離；OH：眼外眥距額顴角至眶耳線垂足的距離。PGWa: Distance from frontozygomatic angle to the greater wing of the sphenoid in the axial plane; PPGFa: Distance from frontozygomatic angle to foramen rotundum area in the axial plane; α: the angle between the PGWa and PPGFa lines; PGWo: Distance from frontozygomatic angle to the greater wing of the sphenoid in the oblique plane; PPGFo: Distance from frontozygomatic angle to foramen rotundum area in the oblique plane; β: the angle between the PGWo and PPGFo lines; PT: Distance from frontozygomatic angle to the posterior edge of temporal muscle in the oblique planes; HP: Distance from frontozygomatic angle to the orbitomeatal line; OH: Distance from the intersection of frontozygomatic angle to orbitomeatal line perpendicular to the outer edge orbit.

HP(mm)Totle n=28034.18±3.9954.54±3.6615.19±2.2033.34±3.1558.51±3.678.76±2.0124.11±2.5229.51±4.135.36±1.90 Male n=14035.00±4.0754.38±3.5715.22±2.2533.36±3.1757.92±3.248.60±1.9324.52±2.5128.35±4.185.29±1.82 Famale n=14033.36±3.75**54.70±3.7515.17±2.1633.32±3.1459.09±3.98**8.91±2.0923.70±2.48**30.67±3.75**5.43±1.99 Left n=14034.59±4.0554.12±3.4414.94±2.0033.52±3.1058.63±3.588.70±1.8624.38±2.4430.00±4.015.28±1.91 Right n=14033.77±3.90**54.96±3.83**15.44±2.37**33.16±3.1958.38±3.778.81±2.1623.84±2.58**29.03±4.21**5.44±1.90 20-44years n=9433.33±3.6954.95±3.9315.81±1.7933.41±2.2759.85±4.168.87±1.8724.25±2.6830.69±3.414.87±1.75 45-59years n=7435.07±4.5754.94±3.4215.20±2.6233.45±3.4457.87±3.598.72±2.2024.39±2.7828.92±4.285.39±2.00 60-74years n=9234.34±3.7854.06±3.2614.68±2.2133.45±2.8158.00±2.908.66±2.0623.91±2.1829.32±4.495.70±1.74≥75years n=2034.11±3.4353.37±4.6214.65±1.5132.13±2.8756.88±2.938.76±1.8723.31±2.0827.06±3.466.01±2.46 PGWa(mm)PPGFa(mm)α()PGWo(mm)PPGFo(mm)β()PT(mm)OH(mm)

表2 年齡與各參數(shù)的相關(guān)分析Table 2 Correlation Analysis between age and parameters

圖5 α、PPGFo、OH、HP與年齡之間散點圖Fig.5 Scatter Chart between α,PPGFo,OH,HP and Age NOTES: α: the angle between the PGWa and PPGFa lines; PPGFo: Distance from frontozygomatic angle to foramen rotundum area in the oblique plane; OH: Distance from the intersection of frontozygomatic angle to orbitomeatal line perpendicular to the outer edge orbit; HP: Distance from frontozygomatic angle to the orbitomeatal line.

表3 影響額顴角入路參數(shù)OH的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis of the parameter OH affecting frontozygomatic angle approach

在解剖結(jié)構(gòu)上，翼腭窩和圓孔兩者走向不在一條直線上，針尖只能到達圓孔外口，無法直接進入圓孔[13]，可保護圓孔動脈及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。但潛在的缺點是定位靶點存在偏差，但若使用彎針則可改善神經(jīng)定位準(zhǔn)確度。本研究中經(jīng)額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺，穿刺針經(jīng)過翼腭窩到達靶點圓孔外口，其方向是由外前上刺向內(nèi)后下，不會穿刺到眶下裂或眶尖。另外，紀(jì)榮明[14]等人研究表明，上頜動脈貼于上頜神經(jīng)的外、下方，故該入路刺破血管的幾率較小。可能影響額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺的原因為：①翼上頜裂狹窄，針尖難以到達翼腭窩；②蝶骨棘向前異常突出，則阻擋穿刺[10,15]。

通過測量額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺各相關(guān)影像解剖參數(shù)可見，穿刺時穿刺針從額顴角先至蝶骨大翼（在橫斷位上平均距離約為34 mm，男性略深，女性略淺，左側(cè)比右側(cè)略深），稍退針后以向前約15°向下近9°的方向刺向圓孔外口。顳肌是該徑路重要的結(jié)構(gòu)之一，針尖深至約24 mm時將穿過顳肌后緣進入顳下窩。在實際操作中可使用電刺激針輔助確定顳肌位置，當(dāng)針尖穿過顳肌，沿穿刺方向繼續(xù)進針約34 mm可抵達圓孔外口。從皮膚至圓孔區(qū)域最大距離為58 mm。

Christopher Zarembinski等人[3]研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒腭裂修補術(shù)采用全身麻醉復(fù)合雙側(cè)額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯可顯著減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，該研究對象平均年齡為(5.0±1.8)月。Mesnil[8]利用3DCT技術(shù)對嬰幼兒額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯測量表明，從額顴角處皮膚至蝶骨大翼(24.1±2.7) mm，稍退針后以向前(19.6±5.1)°和向下(8.7±2.8)°至翼腭窩內(nèi)圓孔區(qū)域，穿刺深度為(47.4±4.1) mm，該研究對象平均年齡為(8.5±4.1)月。Kiran Radder[7]研究表明在上頜牙拔除手術(shù)中應(yīng)用額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯有效并可行，從額顴角進針至蝶骨大翼后退針，與矢狀面和水平面分別成角60°與10°抵達翼腭窩。該研究著重觀察阻滯效果，研究對象平均年齡71.9歲。本文利用多平面重建及三維容積體現(xiàn)等圖像后處理技術(shù)，結(jié)合前人研究成果，通過層面及三維立體多角度觀察并測量成人額顴角入路上頜神經(jīng)穿刺參數(shù)，另對額顴角位置全面描述，研究對象平均年齡51.4歲。

本研究中對性別、側(cè)別、年齡三種影響因素統(tǒng)計分析表明，部分穿刺參數(shù)之間有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于研究對象均為成年人，且未對身高、體重、頭圍等評價指標(biāo)限制范圍，故研究結(jié)果可能存在偏差，男女、左右及年齡對穿刺操作參數(shù)影響的臨床意義并不明確，有待進一步研究。穿刺靶點為翼腭窩內(nèi)側(cè)壁圓孔外口區(qū)域，并不能完全代表上頜神經(jīng)穿刺的最佳靶點。理論上，通過3.0 T的MRI引導(dǎo)可能實現(xiàn)上頜神經(jīng)的可視化[16]，但上頜神經(jīng)走向個體差異足以大于本研究定位靶點的偏差。因此，本研究結(jié)論對臨床仍有一定的指導(dǎo)意義。本研究通過建立額顴角入路上頜神經(jīng)阻滯的多平面及三維影像，直觀展現(xiàn)穿刺路徑相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并測量多種參數(shù)，為臨床提供可靠的影像解剖數(shù)據(jù)。