國際疼痛學會對世界衛(wèi)生組織ICD-11慢性疼痛分類的修訂與系統(tǒng)化分類*

陳 軍 王江林

（1空軍軍醫(yī)大學（原第四軍醫(yī)大學）唐都醫(yī)院疼痛生物醫(yī)學研究所，西安 710038；2中國人民解放軍腦應(yīng)激與行為重點實驗室，西安 710038；3西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，瀘州 646000）

一、前言

2015年國際疼痛學會與世界衛(wèi)生組織有關(guān)專家組為編撰國際疾病分類第十一次修訂版慢性疼痛分類提出一個分類方案（簡稱“IASP ICD-11分類方案”）[1]。基于慢性疼痛的疾病屬性，方案將慢性疼痛分為七個亞類，包括：①慢性原發(fā)性疼痛；②慢性癌癥相關(guān)性疼痛；③慢性術(shù)后疼痛和創(chuàng)傷后疼痛；④慢性神經(jīng)病理性疼痛；⑤慢性頭痛和頜面痛；⑥慢性內(nèi)臟痛；⑦慢性肌肉骨骼疼痛[1]（中文摘譯參見[2]）。經(jīng)過多年努力，WHO于2018年6月18日在官網(wǎng)公布了ICD-11英文版發(fā)行的通知及在線應(yīng)用工具包[3,4]。2018年12月14日國家衛(wèi)生健康委員會也在官網(wǎng)發(fā)出“關(guān)于印發(fā)國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版的通知”（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]52號）[5]。通知要求自2019年3月1日起，衛(wèi)生健康行政部門開展醫(yī)療機構(gòu)績效考核、質(zhì)量控制與評價等工作時，均應(yīng)當采用ICD-11中文版進行醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。隨后呂巖等在本刊發(fā)表了“慢性疼痛分類中文編譯版”[6]。WHO的ICD-11版慢性疼痛分類公布后，在國際疼痛界引起很大爭議，因為與2015年發(fā)表的“IASP ICD-11分類方案”相差太大，其分歧的焦點是WHO的方案仍然把大多數(shù)疼痛作為“癥狀”分類編碼，分屬于不同疾病的“根母系”，而IASP的方案強調(diào)把疼痛作為“疾病”單獨編碼[7]。前者并沒有考慮到慢性疼痛是一系列需要單獨特殊診治和研究的疾病，而代表疼痛醫(yī)學領(lǐng)域基礎(chǔ)與臨床的IASP更傾向于讓國際醫(yī)療健康體系承認慢性疼痛本身就是疾病。為了進一步完善ICD-11版慢性疼痛分類，IASP協(xié)同WHO再次制訂了一個系統(tǒng)的慢性疼痛分級診斷分類目錄[7～14]。本文在總結(jié)《PAIN》雜志（2019年160卷1期）ICD-11敘述專欄文章[7～14]的基礎(chǔ)上，制作了一個中文編譯版IASP修訂的ICD-11慢性疼痛1～4級診斷分類目錄和評估標準。

二、IASP對WHO ICD-11慢性疼痛分類的修訂與系統(tǒng)化分類

以WHO ICD-11版為基礎(chǔ)，突出病因?qū)W、病理生理學機制和罹患器官或部位等，IASP ICD-11將慢性疼痛分為慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性疼痛綜合征兩大類[7]。慢性原發(fā)性疼痛（一級或頂級診斷）再分為[8]：①慢性彌散性疼痛；②復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征；③慢性原發(fā)性頭痛或頜面痛；④慢性原發(fā)性內(nèi)臟痛；⑤慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛五個二級診斷類別。每個二級診斷類別可再分為若干個三級診斷類別，每個三級診斷類別可再分為若干個四級（終級）診斷類別。慢性繼發(fā)性疼痛綜合征（一級診斷）再分為[9～14]：①慢性癌癥相關(guān)疼痛；②慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛；③慢性神經(jīng)病理性疼痛；④慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛；⑤慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛；⑥慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛六個二級診斷類別。由于有的文章把“慢性疼痛”設(shè)為一級或頂級診斷[7]，而另一些文章把“慢性原發(fā)性疼痛”或“慢性癌癥相關(guān)疼痛”等設(shè)為一級或頂級診斷[8～14]，比較混亂，不利于統(tǒng)一診斷標準，故本文綜合以上相關(guān)內(nèi)容，統(tǒng)一制訂出一個慢性疼痛1～4級診斷分類目錄中英文對照表（見表1）。我們將慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性疼痛綜合征設(shè)為一級或頂級診斷類別，每個二級診斷類別可再分為若干個三級診斷類別，每個三級診斷類別可再分為若干個四級（終級）診斷類別（見表1）。

依據(jù)WHO對其它慢性疾病時間的界定，IASP把持續(xù)3個月或3個月以上的疼痛定義為慢性疼痛。需要說明的是這個定義沒有任何科學依據(jù)，只是參照其他臨床慢性疾病而來的，期待今后加大研究，找到急慢性疼痛轉(zhuǎn)化的真實時間窗口和客觀指標，避免病人錯過最佳診斷治療時機[7]。IASP ICD-11版慢性疼痛系統(tǒng)分類中也提供了評估疼痛嚴重程度的標準[7]。表2顯示的是IASP ICD-11慢性疼痛系統(tǒng)分類中疼痛嚴重程度評估指標使用的說明。疼痛嚴重程度包括：①疼痛強度；②疼痛相關(guān)的精神痛苦程度；③疼痛對生活的影響程度三個方面。每個方面程度的評估都可以使用0～10數(shù)字疼痛強度評估量表(numerical rating scale,NRS)和視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)來評估（見表2）。

WHO對健康的定義是“除了沒有疾病和虛弱之外，還必須在軀體、精神和社會幸福狀況上保持完美”[15]。因此在評估健康狀況時，除了疾病還必須附加軀體、精神和社會能力與失能狀況。為此，2001年WHO公布國際功能、失能和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，并建議與ICD聯(lián)合使用。ICF也是一個國際分類標準，其目標是為健康與健康相關(guān)狀況的描述提供一個標準語言和框架。其核心概念是用“功能”與“失能”指標準確地反映和描述人體健康狀況與環(huán)境相互作用的結(jié)果。Nugraha等根據(jù)WHO對健康狀況的定義和要素首次為ICD-11提供了慢性疼痛功能特性定義與要素框架[15]。WHO ICF的健康狀況（疾病或疾患）框架包括：身體功能與結(jié)構(gòu)要素、日常生活活躍度要素和社會活動參與度要素三個方面，以及個人和環(huán)境對以上三方面健康狀況要素的影響[15]。但由于ICD-11慢性疼痛分類標準才剛剛公布，缺乏完整的真實數(shù)據(jù)支持，所以關(guān)于慢性疼痛的功能特性研究也是空白，希望結(jié)合ICD-11慢性疼痛系統(tǒng)分類和功能特性來開展深入研究。盡管如此，IASP ICD-11慢性疼痛系統(tǒng)分類除了要求對慢性疼痛的持續(xù)時間和發(fā)作特征進行量化如持續(xù)時間長短和是否有間歇反復(fù)發(fā)作評估外，要求對社會心理應(yīng)激程度也應(yīng)納入評估，如認知（災(zāi)難、過度擔憂）、情緒（恐懼、易怒、失望絕望）、行為（失眠、回避躲避）和社會（失業(yè)、人際關(guān)系）等因素[7]。

三、基于IASP ICD-11慢性疼痛分類對部分地區(qū)疼痛科病人現(xiàn)狀調(diào)查的啟示

至今，雖然國外有人嘗試應(yīng)用IASP ICD-11慢性疼痛分類對初診病人做調(diào)查研究的考慮[16]，但還沒有發(fā)表的數(shù)據(jù)。令人期待的是，在本刊上期（2019年25卷4期267-275頁），王江林等應(yīng)用IASP ICD-11慢性疼痛分類1～2級診斷對我國三省四地區(qū)（河北省石家莊地區(qū)、河北省滄州地區(qū)、山東省淄博地區(qū)、四川省巴中地區(qū)）5 家三級綜合性醫(yī)院疼痛科確診的疼痛病人（年齡≥ 50 歲）現(xiàn)狀作了初步調(diào)查[17]。通過描述統(tǒng)計學方法和非參數(shù)檢驗方法對慢性原發(fā)性疼痛和6類慢性繼發(fā)性疼痛綜合征的百分構(gòu)成比、人口資料和相關(guān)疾病、教育程度、職業(yè)狀況、婚姻史和生活習慣（吸煙史與飲酒史）等進行分析，總數(shù)1 545例慢性疼痛病人百分構(gòu)成比如下：原發(fā)性疼痛（一級或頂級診斷）21例(1.36%)；而慢性繼發(fā)性疼痛綜合征（一級或頂級診斷）1 524例(98.64%)。6類慢性繼發(fā)性疼痛綜合征在該一級診斷中各自構(gòu)成百分比是：①慢性癌癥相關(guān)疼痛32例(2.10%)；②慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛26例(1.71%)；③慢性神經(jīng)病理性疼痛501例(32.87%)；④慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛445例(29.20%)；⑤慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛176例(11.55%)；⑥慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛344例(22.57%)。結(jié)果還顯示慢性疼痛病人的疼痛程度在性別、職業(yè)、是否有吸煙史和教育程度的比較中有統(tǒng)計學差異，而在年齡（可能因該研究年齡限制在≥ 50 歲）、婚姻狀況和是否有飲酒史比較中無統(tǒng)計學差異。

這個結(jié)果因覆蓋不完整還無法對我國整體疼痛病人的現(xiàn)狀做出最終定論，但至少是世界上第一篇基于IASP ICD-11慢性疼痛分類的初步調(diào)研數(shù)據(jù)，具有重要的參考意義。該研究調(diào)查的一些地區(qū)的疼痛科收治的慢性疼痛病人主要是慢性繼發(fā)性疼痛綜合征，構(gòu)成百分比排序是：慢性神經(jīng)病理性疼痛居首，其次是慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛，再其次是慢性繼發(fā)性肌肉骨骼痛和慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛。這個結(jié)果中慢性原發(fā)性疼痛占比極少的原因不清，但因為沒有3～4級診斷數(shù)據(jù)，所以很可能在慢性繼發(fā)性疼痛綜合征中混入了一些慢性原發(fā)性疼痛的病人，從這一點來看1～4級診斷分類標準更具有實用性和實踐性。另外，為了全面掌握我國慢性疼痛病人的整體情況，有必要應(yīng)用IASP ICD-11慢性疼痛1～4級診斷分類標準在全國綜合性醫(yī)院開展全面調(diào)研。如該研究已顯示被調(diào)研的疼痛科慢性癌癥相關(guān)疼痛和慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛病人占比很少，因為該數(shù)據(jù)不能如實反映病人分流至其它專科診治的情況，所以導(dǎo)致這個數(shù)據(jù)與整體醫(yī)院的實際情況有“偏差”，需要今后在調(diào)研時彌補。

基于IASP ICD-11慢性疼痛分類標準對部分地區(qū)疼痛科病人現(xiàn)狀調(diào)查的啟示有：①我國二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立疼痛科已十多年，頑固性、難治性、反復(fù)復(fù)發(fā)性慢性疼痛病人已得到集中診治，數(shù)據(jù)反映了部分地區(qū)綜合醫(yī)院疼痛科收治病人的情況；②慢性神經(jīng)病理性疼痛、慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛、慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛和慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛已成為疼痛科的主要核心疾病，需要針對這些核心疾病發(fā)展核心診療方法和技術(shù)；③病人居于首位的慢性神經(jīng)病理性疼痛不愧是“疼痛之王”，是國際難題，具有全球挑戰(zhàn)性，針對其三級和四級診斷類別開展基于病因?qū)W的病理生理學機制研究可能有利于研發(fā)新的治療藥物和手段。

按IASP ICD-11慢性疼痛1～4級診斷分類目錄和評估標準（見表1、2），慢性神經(jīng)病理性疼痛（二級診斷）分為慢性外周神經(jīng)病理性疼痛和慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛（三級診斷），而慢性外周神經(jīng)病理性疼痛還可分為：①三叉神經(jīng)痛；②慢性外周神經(jīng)損傷后疼痛；③痛性多發(fā)外周神經(jīng)病變；④帶狀皰疹后神經(jīng)痛；⑤痛性根性壓迫病變五個四級診斷類別。而慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛還可分為：①脊髓損傷相關(guān)慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛；②腦損傷相關(guān)慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛；③慢性卒中后疼痛；④多發(fā)性硬化相關(guān)慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛四個四級診斷類別。在過去幾十年的疼痛基礎(chǔ)研究中，外周神經(jīng)損傷后疼痛動物模型較多，而基于疾病相關(guān)的慢性疼痛動物模型較少，既然有個別的動物模型也很少引起大多數(shù)研究者關(guān)注[18]。下一步需要應(yīng)用ICD-11慢性疼痛1～4級診斷分類詳細調(diào)研慢性神經(jīng)病理性疼痛3～4級診斷類別中的構(gòu)成數(shù)據(jù)，為集中分配科研和臨床診治優(yōu)勢資源提供參考依據(jù)。期待本文提供的慢性疼痛1～4級診斷分類標準能在今后大規(guī)模人口流行病學調(diào)查、臨床疼痛專科和其它相關(guān)科室診治與預(yù)后評估工作中發(fā)揮重要作用。

表1 國際疼痛學會對ICD-11版慢性疼痛分類的修訂與系統(tǒng)化分類Table1 The IASP revision and systematic classification of chronic pain for ICD-11

一級診斷[7]Top (1st) level diagnosis二級診斷[8～14]2nd level diagnosis三級診斷[8～-14]3rd level diagnosis四級診斷[8～14]4th level diagnosis慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛Chronic postsurgical or posttraumatic pain慢性術(shù)后疼痛Chronic postsurgical pain慢性創(chuàng)傷后疼痛Chronic posttraumatic pain截肢（指/趾）后慢性疼痛Chronic pain after amputation脊柱術(shù)后慢性疼痛Chronic pain after spinal surgery開胸術(shù)后慢性疼痛Chronic pain after thoracotomy乳腺術(shù)后慢性疼痛Chronic pain after breast surgery疝修補術(shù)后慢性疼痛Chronic pain after herniotomy子宮切除術(shù)后慢性疼痛Chronic pain after hysterectomy關(guān)節(jié)成形術(shù)后慢性疼痛Chronic pain after arthroplasty燒傷后慢性疼痛Chronic pain after burns injury外周神經(jīng)損傷后慢性疼痛Chronic pain after peripheral nerve injury脊髓損傷后慢性疼痛Chronic pain after spinal cord injury腦損傷后慢性疼痛Chronic pain after brain injury摔鞭力作用損傷后慢性疼痛Chronic pain after whiplash injury肌肉骨骼損傷后疼痛Chronic pain after musculoskeletal injury慢性繼發(fā)性疼痛綜合征Chronic secondary pain syndromes慢性神經(jīng)病理性疼痛Chronic neuropathic pain慢性外周神經(jīng)病理性疼痛Chronic peripheral neuropathic pain慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛Chronic central neuropathic pain三叉神經(jīng)痛Trigeminal neuralgia慢性外周神經(jīng)損傷后疼痛Chronic pain after peripheral nerve injury痛性多發(fā)神經(jīng)病變Painful polyneuropathy帶狀皰疹后神經(jīng)痛Postherpetic neuralgia痛性根性壓迫病變Painful radiculopathy脊髓損傷相關(guān)慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛Chronic central neuropathic pain associated with spinal cord injury腦損傷相關(guān)慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛Chronic central neuropathic pain associated with brain injury慢性卒中后疼痛Chronic central post-stroke pain多發(fā)性硬化相關(guān)慢性中樞神經(jīng)病理性疼痛Chronic central neuropathic pain associated with multiple sclerosis慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛Chronic secondary headache or orofacial pain頭頸創(chuàng)傷或損傷源性慢性頭痛或頜面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to trauma or injury of the head/neck顱腦或頸部血管病變源性慢性頭痛或頜面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to cranial or cervical vascular disorder顱內(nèi)非血管病變源性慢性頭痛或頜面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to nonvascular intracranial disorder

一級診斷[7]Top (1st) level diagnosis二級診斷[8～14]2nd level diagnosis三級診斷[8～-14]3rd level diagnosis四級診斷[8～14]4th level diagnosis慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛Chronic secondary headache or orofacial pain藥物性慢性頭痛Chronic headache attributed to substance or its withdrawal感染源性慢性頭痛或頜面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to infection穩(wěn)態(tài)失調(diào)性疾患源性慢性頭痛或頜面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to disorders of homeostasis顱頸等疾患源性慢性頭痛或頜面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to cranium,neck and etc.慢性牙痛Chronic dental pain不可復(fù)性牙髓炎引起的慢性牙痛Chronic dental pain attributed to irreversible pupitis癥狀性根尖周炎引起的慢性牙痛Chronic dental pain attributed to symptom apical periodontitis慢性神經(jīng)病理性疼痛口面痛Chronic neuropathic orofacial pain三叉神經(jīng)痛Trigeminal neuralgia其它腦神經(jīng)痛Other cranial neuralgia慢性繼發(fā)性疼痛綜合征Chronic secondary pain syndromes慢性繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病Chronic secondary temporomandibular disorder pain慢性繼發(fā)性口頜面部肌肉痛Chronic secondary orofacial muscle pain慢性繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)痛Chronic secondary temporomandibular joint pain持續(xù)炎癥機制慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛Chronic visceral pain from persistent inflammation頭頸部 The head/neck region胸部 The thoracic region腹部 The abdominal region盆部 The pelvic region慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛Chronic secondary visceral pain血管機制慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛Chronic visceral pain from vascular mechanisms頭頸部 The head/neck region胸部 The thoracic region腹部 The abdominal region盆部 The pelvic region機械刺激機制慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛Chronic visceral pain from mechanical factors頭頸部 The head/neck region胸部 The thoracic region腹部 The abdominal region盆部 The pelvic region持續(xù)炎癥機制慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain from persistent inflammation慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic secondary musculoskeletal pain感染導(dǎo)致慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain due to inflection晶體沉積導(dǎo)致慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain due to crystal deposition自身免疫和自身炎癥疾病導(dǎo)致慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain due to autoimmune and autoinflammatory disorders結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain associated with structural changes骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain associated with osteoarthritis脊柱疾病相關(guān)慢性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain associated with spondylosis肌肉骨骼損傷后慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛Chronic pain after musculoskeletal injury

按ICD-11版定義，慢性疼痛是指在時間上持續(xù)3個月或3個月以上的疼痛。需要說明的是這個定義沒有任何科學依據(jù)，只是參照其他臨床慢性疾病而來的。縮寫：IASP,International Association for the Study of Pain; ICD-11,11th version of the International Classification of Diseases

表2 國際疼痛學會ICD-11版慢性疼痛系統(tǒng)分類中疼痛嚴重程度評估指標使用的說明[7]Table2 The usage of specifiers in evaluating pain severity in the IASP systematic classification of chronic pain for ICD-11