持續質量改進在護理文書質控中的運用及其調查研究

張晶晶，左羅燕*

（南京應天骨科醫院，江蘇 南京 211100）

護理文書為護理人員在護理活動中形成圖標、符號以及文字等資料的總稱，是護理人員對患者住院期間醫囑執行、病情變化等護理行為的一種客觀記錄[1]。其不僅是患者病案資料中的重要組成部分，同時也是衡量護理質量、解決醫療糾紛的重要依據。但現階段，護理文書的書寫易受到人力資源不足、護理人員整體素質較低、法律意識弱、重視度較低等因素的影響，導致護理文書記錄不符合規范，目前文書質控已成為護理管理中亟待解決的問題之一[2-3]。基于此，本研究進一步探討持續質量改進在護理文書質控中的干預效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年5月～2017年5月隨機抽取的120份未采取持續質量改管理的病歷資料組成對照組，2017年6月～2018年6月隨機抽取的110份采取持續質量改進管理的病歷資料組成觀察組。觀察組中男66例，女54例；年齡21～82歲，平均年齡（51.86±3.95）歲。對照組中男60例，女50例；年齡23～82歲，平均年齡（52.57±3.87）歲。統計學比較2組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組未采取持續質量改進管理，觀察組采取持續質量改管理，具體內容如下：①組建護理文書質控小組，由副主任護師擔任組長，科室內責任護士為小組成員；②確認質量改進，開會分析以往護理文書中存在的問題，包括書寫內容的完整性、真實性、規范性、準確性等，找出醫囑單、體溫單等常見問題，尋找質量缺陷，經魚骨圖分析法分析討論,尋找質量缺陷,并整理歸納,確定最佳改進方案；③實施改進方案，對小組成員進行集中培訓，以提高專科知識，由責任護士負責對所管床位的患者進行健康宣教、病情觀察、出入院等信息進行護理文件記錄，并及時檢查自我書寫質量，由組長負責檢查小組成員的護理文件書寫情況及質量，包括護理措施落實記錄是否完整、醫護記錄是否一致、有無涂改痕跡等，并及時給予書寫指導，④建立培訓與反饋機制，于每月月末對護理文書質控中存在的問題進行分析與總結，并提出修改意見，指導進一步落實，直至改正，完善護理文書修訂本，定期組織培訓，建立獎懲機制。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 4種護理文書問題發生率

觀察組護理記錄單、醫囑單以及體溫單中相關問題發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組4種護理文書問題發生率對比[n(%)]

2.2 護理記錄單抽查結果

觀察組護理記錄單中不及時、不連續、醫護不一致、未突出重點、執行時間不一致、未體現專科特點發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理記錄單抽查結果對比[n(%)]

2.3 醫囑單抽查結果

觀察組醫囑單未及時執行、執行確認時間錯誤以及執行未確認簽名發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫囑單抽查結果對比[n(%)]

2.4 體溫單抽查結果

觀察組體溫單中排便次數不正確、漏繪、排便符號不正確以及皮試結果未登記發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組體溫單抽查結果對比[n(%)]

3 討 論

護理質量在醫院發展過程中具有舉足輕重的作用，而護理文書質控質量的高低將直接影響護理質量[4]。這種管理模式不僅能有效滿足廣大患者的客觀要求，還可促使護理工作通過全面性、遞進性以及持續性管理與改進，以消除安全隱患，提高護理水平，維護醫護人員合法權益[5]。本研究顯示，觀察組護理記錄單、醫囑單以及體溫單中相關問題發生率均低于對照組，提示通過持續質量改進管理，具有規范護理文件書寫的積極作用。研究中發現，護理體溫單中存在的問題多集中在漏繪、錯繪等方面，護理人員雖了解體溫繪制原則，但常因責任心較差致使問題發生。通過讓責任護士共同參與，加強護理質量等方面的考核與培訓，使其認識到護理文書書寫的重要性以及自身存在的問題，以增強質控意識，提高護理隊伍整體素質，降低護理記錄不準確率、不完整率等；由于加強督促、檢查、層層把關為提高護理文書質量的關鍵所在，而護理文書質控小組全程對小組內護理文書質量進行監控，可起到環節質量監控的效果，利于督促護理人員規范書寫，進而減少護理病歷缺陷率，并避免不良后果的發生，同時可有效提高護理人員的參與管理意識，利于增強其主觀能動性[6]。但持續質量改進模式僅應用于本科室住院患者的護理文書中，導致實施人群和研究內容存在一定局限性，接下來工作中將增加研究病患范疇，并開展研究提高護理文書質量對于提高護理工作質量的影響，以促使護理工作更加完善。

綜上所述，持續質量改進模式，可有效解決護理管理中存在的問題，改善了護理文書書寫質量，有利于提高醫療護理質量，加強科學管理。