新生兒三種不同穿刺部位的PICC置管臨床效果分析

謝玉婷，曾娟，張德肖，列錦艮，王娟，謝彩璇，盧麗鸝

（東莞市兒童醫院新生兒科，廣東 東莞 523326）

PICC是指采用引導針經外周淺靜脈穿刺插管，其頂端位于上或下腔靜脈內的深靜脈導管置入技術[1]，由于創傷小、減少了反復淺靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦等優點，目前已成為新生兒保持靜脈開放的主要方法之一。關于PICC置管部位，國際上推薦首選上肢貴要靜脈，近年來有不少文獻報道新生兒下肢大隱靜脈或頭皮靜脈置管取得了良好的效果[2,3]。為了進一步探討新生兒PICC最佳置管部位，本文回顧性分析了我科2016年12月-2018年3月271例不同穿刺部位的PICC置管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2016年12月-2018年3月共置入PICC導管271例，其中男176例，女95例。經頭部顳淺靜脈組穿刺30例，平均胎齡（34.45±4.99）周，平均體質量（2.46±1.14）kg，經上肢靜脈穿刺組（包括貴要靜脈和肘正中靜脈）97例，平均胎齡（33.13±3.31）周，平均體質量（1.96±0.61）kg，經下肢靜脈組（包括大隱靜脈和腘靜脈）144例，平均胎齡（35.23±4.05）周，平均體質量（2.44±0.84）kg。三組患兒平均胎齡、平均體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頭部顳淺靜脈組 常規消毒皮膚，穿刺針沿靜脈走向置入，見回血退出針芯，送入導入鞘，用鑷子將導管緩慢送入至所需長度，然后抽回血，若回血順利、通暢，則用生理鹽水正壓+脈沖封管，接肝素帽、退出導入鞘并撕裂，再次抽回血并封管，按壓穿刺點止血，再次消毒穿刺點，用小紗布按壓穿刺點，足月新生兒使用6 cm×7 cm HP敷貼覆蓋S型固定，早產新生兒使用3 M敷貼覆蓋S型固定。

1.2.2 上肢靜脈組 首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈。常規消毒皮膚，穿刺針沿靜脈走向置入，見回血后退出針芯，送入導入鞘，用鑷子將導管緩慢送入至所需長度，然后抽回血，若回血順利、通暢，則用生理鹽水正壓+脈沖封管，接肝素帽、退出導入鞘并撕裂，再次抽回血并封管，按壓穿刺點止血，再次消毒穿刺點，小紗布按壓穿刺點，足月新生兒用6 cm×7 cm HP敷貼覆蓋S型固定，早產新生兒用3 M敷貼覆蓋S型固定。

1.2.3 下肢靜脈組 首選大隱靜脈，其次為腘靜脈。置入長度為從穿刺點沿著靜脈走向至臍上1 cm距離。常規消毒皮膚，穿刺針沿靜脈走向置入，見回血后退出針芯，送入導入鞘，用鑷子將導管緩慢送入至所需長度，然后抽回血，若回血順利、通暢，則用生理鹽水正壓+脈沖封管，接肝素帽、退出導入鞘并撕裂，再次抽回血并封管，按壓穿刺點止血，再次消毒穿刺點，用小紗布按壓穿刺點，足月新生兒使用6 cm×7 cm HP敷貼覆蓋S型固定，早產新生兒使用3M敷貼覆蓋S型固定。

1.3 觀察指標 （1）各組一次置管成功率（根據新生兒特殊情況及我科實際情況，頭部顳淺及上肢靜脈組以導管尖端為T2-T5，下肢靜脈導管尖端位置為T10-L1，各組患者PICC穿刺針首次穿刺一次且送管一次到達以上規定位置為成功，否則為失敗，失敗者可根據X線胸片結果調整尖端位置以便達到以上規定位置或者當中長導管使用）；（2）置管后靜脈炎發生率；（3）非計劃性拔管率（導管異位、堵塞、感染）

1.4 統計學分析 采取SPSS 20.0軟件處理包對所得數據進行處理分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者PICC一次置管成功率比較 三組患者PICC置管一次成功率比較頭部顳淺靜脈組置管成功率為66.7%，上肢靜脈組置管成功率為61.9%，下肢靜脈組置管成功率為72.9%，三組一次置管成功率對比無差異（P=0.407），詳見表1。

表1 三組患者PICC置管成功率比較

2.2 三組患者PICC置管后靜脈炎發生率比較 頭部顳淺靜脈組置管后靜脈炎發生率為16.7%，上肢靜脈組置管后靜脈炎發生率為3.1%，下肢靜脈組置管后靜脈炎發生率20.8%，三組置管后靜脈炎發生率對比有明顯差異（P=0.006），詳見表2。

表2 三組患者PICC置管后靜脈炎發生率比較

2.3 三組患者PICC置管后非計劃性拔管比較 三組患者PICC非計劃性拔管比，差異無統計學意義（P=0.643），詳見表3。

表3 三組患者PICC置管后非計劃性拔管比較

3 討論

3.1 下肢靜脈置管優勢 三組置管部位比較中，下肢靜脈置管成功率最高。分析原因，可能與下肢靜脈的解剖結構有關。臨床工作中PICC穿刺多采用盲插法，在新生兒尤其是危重患兒及極低出生體質量兒中，患兒由于病情危重、循環欠佳、體質量輕等原因，靜脈顯露不明顯，往往穿刺較為困難。下肢靜脈與頭皮或上肢靜脈相比表顯露更為明顯，更易于穿刺。同時，與上肢靜脈及頭部靜脈相比，下肢靜脈瓣少，管腔大，穿刺后更易于送管。宋樹環等[4]研究發現下肢靜脈置管時，導管尖端在下腔靜脈的下部及導管尖端在右心房以下的下腔靜脈上部的置管一樣安全。

3.2 靜脈炎 靜脈炎是PICC置管后最常見的并發癥之一，是PICC穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣摩擦刺激引起的變態反應，屬于無菌性炎癥[5,6]。通常于置管后2天-7天發生。靜脈炎發生后，往往影響PICC的正常使用，患兒輕則表現為沿血管方向紅、腫、硬、痛，影響患兒舒適，重則暫停甚至停止使用PICC。下肢靜脈置管靜脈炎發生率增高，這主要與置管部位密切相關[7]。下肢靜脈置管選擇大隱靜脈或者腘靜脈，這兩條靜脈均屬于關節位，活動范圍及活動度較頭部顳淺及上肢靜脈大，肢體活動時增加了PICC導管與血管壁的摩擦，從而增加了靜脈炎的發生率。綜上所述，下肢靜脈組置管成功率高于上肢及頭部顳淺靜脈，但穿刺后并發靜脈炎的機率增高，臨床工作中應注意預防靜脈炎的發生。