顯微手術治療頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤臨床研究

溫一奇，黃楚濤，李素美，魏小兵

（惠州市第三人民醫院，廣東 惠州 516002）

頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤（BBA）屬于假性動脈瘤，血管壁僅僅由外膜和纖維組織覆蓋，缺乏內膜、彈力層、中層以及囊狀動脈瘤的膠原組織，具有小且寬頸或無頸的特點，非常容易發生破裂出血[1]。據有關統計[2]，顱內動脈瘤中BBA的發病率約占0.3%-1.0%，顱內破裂動脈瘤中BBA的發病率約占0.9%-6.5%。目前，對BBA的治療主要是手術治療[3]，自2013年11月以來，我院共采用顯微手術治療11例BBA患者，現將治療情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年11月-2018年11月在本院進行顯微手術治療的11例頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤患者的臨床資料。其中有8例女性，3例男性；年齡介于21歲-66歲之間，平均（43.75±6.56）歲；從發病至入院治療所用時間為1.5 h-3 d，平均（23.47±2.69）h；病變位置在左側的有6例，左側的有5例。對患者均進行DSA檢查，8例患者進行CTA檢查，3例患者進行MRA檢查，結果示上段前壁者3例，前內側壁者8例，且起始部未見血管分支。詳見表1。

1.2 治療方法 其中7例患者開顱夾閉前于腰大池部位進行引流，緩慢引流血性腦脊液以降低患者顱內壓，1例患者行同側的頸動脈外置術，且在必要時對其頸總動脈阻斷，以減少瘤動脈的血液供應。所有患者均選擇翼點作為切點，于額下入路，暴露近端載瘤動脈，按照由近及遠的順序分離患者的蛛網膜，暴露動脈瘤。其中4例患者在靠近瘤頸和載瘤動脈的交匯處夾畢，以肌筋膜包裹并以生物膠固定。5例患者的動脈瘤以神經補片進行包裹，在靠近瘤頸和載瘤動脈的交匯處夾畢，2例以Teflon棉包裹后采用生物膠固定。

2 結果

術后對患者進行常規護理，術后恢復良好者共有8例，出現腦梗塞者共3例；其中有2例發生瘤頸撕裂，再次調整動脈瘤夾后順利夾閉，其中1例術后2 d時發生大面積腦梗死，出現意識模糊和對側肢體偏癱，對患者采取骨瓣減壓。2例患者發生術中出血。出院后對患者進行隨訪。隨訪6個月時采用Rankin量表對患者腦卒中情況進行評價，其中2分以下者6例，3分者3例，失訪1例，復發1例。

3 討論

頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤臨床較為罕見，但其致死率和致殘率均較高。臨床病例以女性多見，年齡多在50歲左右。有資料顯示[4]，患者多有動脈粥樣硬化合并高血壓病史。BBA的形態一般較小，形如梭形、半球形，頸寬，可在幾天到數周時間內形成囊性性狀的動脈瘤，動脈瘤壁較薄，容易發生破裂出血。臨床一般以手術治療為主，但是BBA手術風險較高，且臨床對于最佳的手術方式尚無統一意見，目前多見的手術方式有顯微外科手術夾閉動脈瘤、動脈瘤孤立術、旁路血管重建、支架輔助下動脈瘤栓塞術等，不同手術具有不同的優勢。

目前，對BBA的發病機制還沒有明確的認識，但是動脈粥樣硬化是其發生的重要相關因素。也有學者認為[5]，由于頸內動脈床突上段位置較為特殊，其前內側壁位于彎曲部，受到明顯的血流沖擊，可能導致粥樣硬化受損的血管壁內膜及彈力層等形成瘤壁，導致短時間內血管壁迅速變大。另有研究認為[6]，動脈粥樣硬化合并潰瘍能夠穿透內彈力層，因此導致主動脈壁中層形成血腫，可能在BBA的發生發展過程中具有重要作用。

許多學者研究了不同手術治療方式的臨床效果，馬駿鵬等[7]對15例患者采用開顱夾閉合治療，結果顯示有10例預后良好，且在1年的隨訪期內未見再出血和復發病例出現。李進等[8]采用手術治療BBA患者，結果顯示有27%的患者術中發生破裂，術后發生腦梗死的有22%，另有16%的患者術中死亡，在隨訪中有1例患者復發。也有學者[9]總結了多支架輔助彈簧圈栓塞的治療方式的經驗，通過對25例患者的臨床資料分析，發現有2例患者術后發生出血死亡，但在出院后隨訪的過程中，未見嚴重并發癥患者出現。

表1 11例患者的一般臨床資料匯總

本研究中，采用了顯微外科手術的方式對11例患者進行治療，其中男女比例為8:3，女性占72.73%，符合其性別流行趨勢；瘤規則的有5例，不規則的有6例；患者動脈瘤的直徑介于1.0 mm-4.6 mm之間，瘤頸介于2.3 mm-4.2 mm之間；Hunt-Hess分級介于0級-3級之間，以1級較多，共6例，占54.55%；首發癥狀以頭疼為主，共6例。

在手術過程中，有7例患者蛛網膜下腔出血量大，及時對該7例患者進行開顱夾閉前經腰大池部位進行引流，以降低患者顱內壓，并更好地暴露手術視野。由于BBA破裂后和周圍組織緊密粘連，因此，鏡下將硬腦膜剪開后于額下入路，待顯露出視交叉池后，再剪開蛛網膜，緩緩地將腦脊液釋放，而后將外側裂的近1/3處分離，剪開頸動脈池和鞍上池的蛛網膜，解剖載瘤動脈近端后，預留充足的臨時阻斷夾空間，再行探查動脈瘤。術中顯微鏡下對11例患者均觀察到了湍流樣的血流，管壁均有粥樣硬化。其中動脈瘤瘤頸增寬、體積增大的有3例，占27.27%；瘤頸暴露且持夾位置較好的有4例，占36.36%，均在載瘤動脈和近瘤頸相交匯的位置一次夾閉成功，而后分別使用肌筋膜包裹和生物膠固定。術后恢復良好者共有8例，出現腦梗塞者共3例，其中1例于術后2 h出現大面積梗死，發生意識模糊和對側肢體偏癱，對患者采取骨瓣減壓后好轉。術后復查結果顯示，6個月時，Rankin量表評分以2分以下為主，共有6例，占54.55%，另有1例復發，1例失訪。其中復發病例采用2個支架疊加后栓塞治療后好轉。Revenaugh等[10]分析了15例BBA患者的顯微手術手術治療效果，對其中13例患者采用直接夾閉方法，另外2例分別采用夾閉加周圍包裹小片顳肌、環繞包裹夾閉方式，在術后隨訪1年的過程中除1例的Rankin量表評分未見明顯改善外，其余均有不同程度改善，且復查時均未見復發病例出現。

本研究采用顯微手術治療的方式，對頸內動脈床突上段血泡樣動脈瘤治療取得一定的臨床效果，但是由于該病的復雜性以及本研究納入病例較少，因此還需要進行樣本量更大的前瞻性研究進一步探索，以深入積累經驗，研究治療效果。