針刀松解聯合McKenzie療法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

杜錦洪，陳海波，鄭洵，曾慶強

（汕頭市中醫醫院，廣東 汕頭 515031）

腰椎間盤突出癥是引起腰背及下肢疼痛的最常見和多發的脊柱疾病之一，嚴重者可伴有下肢肌肉力量減退、皮膚感覺減弱甚至癱瘓等嚴重臨床癥狀[1]。其臨床治療分為手術摘除椎間盤和保守治療，保守治療措施包括中醫針刺、艾灸按摩、美式整脊，手術治療有神經損傷、感染等手術并發癥，費用高，接受率低。針灸、推拿、理療等較慢，需更長的治療時間。在中醫中，腰椎間盤突出癥歸屬于“腰腿痛”“腰肌損傷”“腰痹病”同一類別，疏通經絡是基本治療方法。針刀結合了外科手術的刀，其具有鎮痛和疼痛緩解，釋放粘連，又結合針灸治療的針，有刺激穴位、疏通經絡作用[2]。通過松解腰臀髖、大腿小腿周圍肌肉、筋膜硬結和鈣化關節囊，降低局部肌張力，增加神經根的移動度，減少椎間盤的壓力，降低了神經根及周圍軟組織的水腫，達到平衡腰椎周圍軟組織目的。

麥肯基療法是新西蘭的羅賓·麥肯基專門開發用于治療頸、肩、背部和腿部疼痛的技術。該治療因其無痛、快速、非侵入性和顯著效果，在康復醫療中廣受歡迎。它可以在家里和在公司中實施。患者易于接受，易于掌握。通過將針刀平衡松解與麥肯基療法結合應用于腰椎間盤突出癥病人治療中，取得較好的短中期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月-2018年12月收治的110例腰椎間盤突出癥患者作為觀察對象。所有患者均經CT或MRI檢查診斷為腰椎間盤突出，有典型臨床體征并且沒有馬尾綜合征。男47例，女63例，年齡27歲-64歲，平均（47.6±5.63）歲，病程3年-10年，平均（5.14±1.67）年。

納入標準：符合《中醫證候診斷和療效標準》[3]和《臨床診斷指南：骨科分冊》[4]中的相關診斷標準；直腿抬高試驗陽性（≤60°），加強試驗可陽性。頸部屈曲試驗可合并陽性，膝關節和跟腱反射減弱或消失，對應受損神經區域皮膚感覺過敏或遲鈍；小腿足趾肌肉無力和肌肉萎縮；受限的腰椎運動，椎旁壓痛可至下肢。排除標準：嚴重高血壓、嚴重肝腎系統、不穩定冠心病和其他心腦血管疾病；有活動性肝炎等傳染病；骨結核、骨腫瘤、精神疾病患者；未控制的感染；糖尿病血糖≥10 mmol/L；凝血功能異常，如血友病及各種凝血因子缺乏；不受控制的活動性炎癥，如強直性脊柱炎（AS）和類風濕性關節炎（RA）等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 針刀治療 患者體位：俯臥位，身體放松，腹部墊枕。固定操作點：（1）椎間孔的外口：棘突的最高點約為2 cm-3 cm、關節最高點的外1 cm插入，刀刃略微傾斜于內側表面，到達橫突根部后，在它的上邊緣，椎間孔外腔的硬化組織予縱向剝離，并且針刀橫向擺動。（2）上下關節突關節：離后背正中線約2 cm，觸壓尋找關節突，針刀皮膚進入，首先切開淺肌筋膜，松開緊張的筋膜，到達骨表面并輕輕抬起針刀，縱行切開橫向擺動鏟切關節突上增厚變性軟組織，如周圍可探及硬結，同法操做。側隱窩：責任椎間隙約1 cm-1.5 cm。在插入針之后，刀刃稍微穿透，到達關節突的內側表面，然后刀刃移動到內側并靠近關節突內邊緣，切割骨表面，松開側隱窩的變硬組織，并探測下面椎板的上邊緣。注意貼緊骨骼表面，深度以出現落空感為度。（3）棘間韌帶：針刀在標記處垂直進針，在責任椎間隙節段棘突間逐層穿過皮膚到達棘間韌帶，略微抬起針刀后，刀刃線旋轉90°，垂直脊柱縱軸切下2刀-3刀，針下感棘間韌帶松弛，阻力感消失，如果患者有一個酸脹的效果則更好，如果沒有可以插提幾下；（4）責任腰椎橫韌帶：垂直進入，針距離責任椎間隙段棘突中線約3 cm，直至橫突水平，旋轉刀口線90°，切割3針-4針，針下阻滯感松軟為度。可選操作要點：梨狀肌體表投影位置、坐骨結節繩肌附著點、患側骶髂關節、腓腸肌附著點等，根據需要，根據針刀治療原則處理。針刀后，按壓15 s，紗布覆蓋，病床休息10 min，第2周重復治療（如有必要）。上述操作時，固定點每個部位應更換一次針刀，減少感染及因針刀切割變鈍后影響操作。

表1 治療前后VAS、JOA評分比較（Mean±SD，分）

1.2.1.2 麥肯基療法 針刀后當天晚上即可開始行麥肯基療法，動作采取臥位伸展、肘撐位、站立位伸展。每個動作持續1 min，間隔1 min，重復3次。每天2次。

1.3 觀察指標 評價時間：治療前、治療2周后、治療4周后；視覺模擬疼痛評分（VAS）[5]；日本骨科學會下背疼痛評分[6]；VOA分數與疼痛呈正相關，JOA評分與下腰部功能呈負相關。根據《中醫病證診斷療效》的標準來判斷療效。治愈：腰腿痛消失，直腿抬起70°以上，能恢復原工作。改進：下背部和腿部疼痛，提高腰部功能。不愈：癥狀體征無改善。

1.4 統計學方法 計量資料以均數±標準差（Mean±SD）表示，采用配對t檢驗。采用SPSS 19.0統計軟件，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 治療后臨床療效 其中110例隨訪患者，針刀1次-2次。62例治愈（56.4%），46例好轉（41.8%），未愈2例（1.8%）。

2.2 治療前后VAS、JOA評分比較 治療2周和4周后，患者的VAS和JOA評分較治療前（P＜0.05）顯著低。見表1。

3 討論

通過以上研究，筆者總結這110例中，2例無明顯效果，分析總結2例患者均伴有明顯的骨質疏松，其中之一是伴隨胸椎12、腰1陳舊性壓縮骨折，治療效果差，考慮骨質疏松和壓縮性骨折、后凸駝背畸形，椎體排列順序的明顯改變相關。62例（56.4%）治愈，46例（41.8%）好轉（顯效），整有效率為98.2%。在VAS評分和JOA評分，治療后有顯著差異，治療2周后較治療前顯著較高，而治療4周后也更好于治療前，表明針刀平衡松解和麥肯基訓練治療不僅可以顯著減輕患者的疼痛程度，改善患者的生活、工作、運動能力，效果是穩定的，中間階段（4周）也無明顯復發。腰椎間盤突出癥，中國醫學認為疾病原因包括寒、風、熱、濕入侵腰、扭傷、拉傷、摔傷、肝腎不足、氣血兩虛等，這是由氣血虧虛和停滯造成的，它可以歸結為“不通則痛”“不榮則痛”。治療上，中醫辨證復雜，用藥繁復，同病異治，讓不諳中醫骨傷者如墮云霧，不知所從，至于理療則種類繁多，設備昂貴，患者治療次數較多，療程長，醫療費用高。西醫治療主要是手術治療，創傷比針刀大，并有許多并發癥。雖然微創技術的不斷發展，可成本高，且老年患者有明顯的局限性。

現代醫學認為，腰椎間盤突出癥是椎間盤突出導致的脊柱不穩定造成的。周邊組織的損傷影響腰椎、神經功能，最終導致腰椎疼痛等癥狀。其病理是：纖維環髓核破裂溢出。朱漢章教授認為，腰椎間盤突出癥的根本原因是椎間隙在椎間盤突出后的減少，引發腰椎不穩，繼發后關節半脫位，腰椎周圍相關的肌肉和韌帶受損，脊柱周圍的張力失去相對平衡，慢性摩擦和擠壓的神經根引起水腫和局部血液供應的病癥[7]。針刀松動周圍組織，可恢復改善神經根活動度，韌帶、關節囊和退化性結節經過松解后，可降低局部剪切力、張力，重塑平衡而達到治療目的。

在脊柱運動中，麥肯基認為，脊柱反復屈曲、彎曲姿勢的長期保持，迫使髓核后移，是椎間盤疾病的常見原因[8]。當總結腰痛病因時，它被分為三種綜合征：椎間盤移位綜合征、功能不良綜合征、姿勢綜合征。而三者的最終演變結果都為局部組織失衡。這與針刀理論不謀而合，麥肯基療法通過伸展運動，對體位的調整和反復訓練，降低了椎間盤的剪切力，促使椎間盤回納，直接減弱了對神經根的壓迫，再者患者的自我學習和訓練，化被動為主動，減少了對醫師、醫療設備的依賴，通過對姿勢反復訓練和保持，對脊柱周圍軟組織平衡的形成和穩定具有積極的作用。

通過對以上臨床病例的治療觀察及治療后隨訪，針刀治療松解以解決局部軟組織不平衡及神經根壓迫，治療后指導患者自行McKenzie療法，循序漸進加強鍛煉，患者腰部及下肢疼痛明顯緩解，體征明顯改善，生活能力提高，且治療4周后大部分患者未見復發，療效較治療2周時進一步改善，說明中期療效明確，針刀治療方法步驟有規律可循，重復性強，益于醫者操作；McKenzie療法簡便易學，不受設備及地點限制，便于患者練習，兩者結合相得益彰，值得推廣應用。