新產程標準中第二產程時限延長對妊娠結局及母嬰預后的影響

張彥會

（河南省鄭州市金水區總醫院 婦產科，河南 鄭州 450000）

近年來由于分娩年齡升高、孕期肥胖及產科干預（催產素、人工破膜及引產等的使用）等影響，促使Friedman產程標準的臨床使用適應性日益降低[1]。近年來結合國內外臨床實踐經驗及研究結果，中華醫學會婦產科學分會產科組于2014年發表“新產程標準及處理的專家共識”，倡導、推薦臨床使用新產程標準[2-3]。較Friedman產程標準相比，新產程標準對第二產程時限進行了定義，經研究發現，延長第二產程時限對降低陰道助產、剖宮產率具有重要影響，但延長第二產程時限是否將對妊娠結局、母嬰預后等造成不利影響卻有待臨床進一步研究[4-5]。鑒于此，本研究將觀察新產程標準中第二產程時限延長對妊娠結局及母嬰預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2017年12月自愿于本院分娩的初產婦188例臨床資料，將2016年1月-2016年12月實施舊產程管理標準的47例初產婦臨床資料組成對照組，將2017年1月-2017年12月實施新產程標準管理的141例初產婦臨床資料組成觀察組，同時依據第二產程時限將觀察組分為A1組（47例，2 h≤第二產程時長 ＜2.5 h）、A2組（47例，2.5 h≤第二產程時長＜3 h）、A3組（47例，第二產程時長 ≥3 h）。對照組：年齡21～39歲，平均（28.86±2.41）歲；孕周38～42周，平均（39.85±0.43）周。A1 組：年齡20～39歲，平均（28.84±2.39）歲；孕周38～42周，平均（39.86±0.40）周。A2 組：年齡 21～41歲，平均（28.81±2.45）歲；孕周38～42 周，平均（39.82±0.40）周。A3組：年齡20～42歲，平均（28.89±2.43）歲；孕周38～42周，平均（39.87±0.38）周。各組基本資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①均為單胎、足月胎，均為初次妊娠、頭先露者；②入選患者臨床資料完善，且對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①伴有子宮手術史者；②妊娠合并癥、并發癥者；③胎兒畸形、巨大兒者；④分娩鎮痛者；⑤嚴重心、肝、腎功能不良或貧血者。

1.3 方法

觀察各組剖宮產率=（剖宮產人數/總例數）×100%、產鉗助產率=（產鉗助產人數/總例數）×100%、會陰側切率=（會陰側切人數/總例數）×100%、產褥感染、產后出血及新生兒窒息、胎兒宮內窘迫、新生兒住院率。分娩、產褥期生殖道遭受病原菌入侵，并導致局部或全身感染，產婦伴有發熱癥狀，并且發熱38℃≥1次即可判定為產婦感染；胎兒娩出24 h內，出血量＞500 ml則可判定為產后出血；采用阿普加（Apgar）評分對新生兒窒息情況進行判定，Apgar評分共10分，其中正常分值8～10分；輕度窒息4～7分，重度窒息0～3分；胎心心率 ＜120次 /min或 ＞160 次 / min，且監測胎心率呈現快慢不均變化可判定為胎兒窘迫。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組妊娠結局對比

對照組、A1組剖宮產率、產鉗助產率、會陰側切率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；較對照組相比，A2組、A3組的剖宮產率、產鉗助產率、會陰側切率相對較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 各組妊娠結局對比 例（%）

2.2 各組母嬰預后對比

對照組與A1組產褥感染、產后出血、新生兒窒息發生率、胎兒窘迫、新生兒住院率及A2組產后出血、新生兒窒息發生率、胎兒窘迫、新生兒住院率及A3組新生兒窒息發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；較對照組相比，A2組產褥感染發生率、A3組產褥感染、產后出血、胎兒窘迫、新生兒住院率相對較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 各組母嬰預后對比 例（%）

3 討論

分娩作為一種自然生理過程，若于產時過度干預極易對分娩造成負面影響，增加剖宮產率與產后出血等并發癥發生風險[6]。近年來，隨著人們婚育觀念日益改變且產科干預不斷增多，促使傳統Friedman產程圖遭受到了越來越多的醫學研究者的質疑[7]。多數研究證實，Friedman產程管理中產程時限受限，并將較早地對產婦實施干預，故其已無法良好適用于當今產科分娩管理中，并指出若產科繼續利用Friedman產程圖處理產時問題，將會導致醫療過度干預，這可于一定程度上減少陰道自然分娩率、增加母嬰不良結局[8-9]。

近年來，中華醫學會婦產科學分會制定并推薦了新產程標準，表明若未見胎兒頭盆不稱或胎兒窘迫，應鼓勵產婦采取自然分娩[10]。其中第二產程作為分娩重要時期，即胎兒娩出期，該期間產婦痛感及宮縮強度增加，極易延長第二產程，促使新生兒窒息或胎兒窘迫等。新產程標準中延長了第二產程時限，分別規定經產婦、初產婦第二產程≥2 h（硬膜外阻滯者≥3 h）、第二產程≥3 h（硬膜外阻滯者≥4 h）[11-12]。經研究發現，新產程標準中延長了第二產程時限，而較舊產程標準相比，其降低了對產婦的過度醫療干預，并于保障母嬰安全條件下，指出產婦若無產程停滯癥狀，需給予產婦繼續試產機會[13-14]。趙娜[15]等研究中對新產程標準、舊產程標準的應用進行了對比，其研究結果得出，較舊產程標準相比，新產程標準有助于促使產程時限延長，增加產婦試產機會，利于避免產時過度干預，減少剖宮產率。本次研究結果得出，對照組與A1組剖宮產率、產鉗助產率、會陰側切率、產褥感染、產后出血、新生兒窒息發生率、胎兒窘迫、新生兒住院率及A2組新生兒窒息發生率、產后出血、胎兒窘迫、新生兒住院率及A3組新生兒窒息發生率相比無顯著差異；但較對照組相比，A2組剖宮產率、產鉗助產率、會陰側切率、產褥感染發生率及A3組剖宮產率、產鉗助產率、會陰側切率、產褥感染、產后出血、胎兒窘迫、新生兒住院率相對較高，由此可見，若依據舊產程標準對第二產程時限進行控制，將導致部分產婦失去試產機會，增加剖宮產率，但若產程時限≥2.5 h，尤其針對產程時限≥3 h的產婦，將對其自身及新生兒的安全造成一定的不利影響。為此臨床上應依據產婦個體實際情況，針對產程時限延長≥2.5 h、產程進展緩慢者應強化對其羊水、胎心的監測，以減少對新生兒及產婦的不利損傷。

綜上所述，新產程標準中第二產程時限延長 ＜2.5 h并未增加母嬰危險性，但可減少產時干預，提升陰道順產率，但針對產程時限≥2.5 h，尤其針對產程時限≥3 h時，將對妊娠結局、母嬰預后造成不利影響。