丁丙諾啡透皮貼聯合復方亞甲藍注射液用于肛腸手術術后鎮痛的效果*

曹秋銳，魏保沛，譚英娣，黃志芳，郭金彥

（廣東省江門市五邑中醫院 肛腸科，廣東 江門 529000）

手術治療是目前肛腸科疾病如肛瘺、直腸息 肉等的主要治療方為，但由于肛門周圍神經末梢豐富和肛門結構及功能的特殊性，手術操作亦引起較大疼痛，且疼痛持續時間往往較長，嚴重影響患者生活質量。因此，選擇恰當鎮痛方式和鎮痛藥物是肛腸手術術后鎮痛的關鍵[1]。亞甲藍是一種神經末梢破壞劑，能可逆性損害神經末梢髓質，進而緩解肛門括約肌持續痙攣，起到長效鎮痛止癢作用[2]，在肛腸手術中已廣泛應用，但其注射后引起3～5 h的神經燒灼痛，在臨床上仍未有較好的解決方案。丁丙諾啡透皮貼劑是一種新劑型，鎮痛效果強于嗎啡，現已廣泛用于慢性疼痛的治療，同時該藥具有藥物血漿濃度穩定、無創及減少病區護理工作量等特點[3]。丁丙諾啡透皮貼聯合復方亞甲藍注射液可較好地解決亞甲藍引起的不適，有較好的協同止痛作用。目前，臨床鮮有丁丙諾啡透皮貼聯合復方亞甲藍注射液用于肛腸手術術后鎮痛的報道[4]，故本文開展此次研究，探究其效果及安全性，為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2017年1月-2018年8月于本院擇期行肛腸手術的患者160例，入選標準：①符合1975 年全國肛腸手術（衡水）會議相關診斷標準[5]；②無合并嚴重心肝腎功能及呼吸系統疾病者；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級I、II級；④均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①對麻醉藥物有過敏史者；②合并其他可引發認知功能障礙疾病者；③患者意識異常，無法清楚地閱讀和交流；④圍術期發生嚴重并發癥者如大出血、嚴重感染等。本研究經院醫學倫理委員會審批同意。根據隨機數字表法將其分為研究組（80 例）與對照組（80例）。其中研究組男48例，女32例；年齡23～77歲，平均（40.28±6.26）歲；ASA分級：I級41例，II 級39例。對照組男46例，女34例；年齡22～79歲，平均（41.08±6.15）歲；ASA分級：II級45例，III級35例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），故組間可繼續進行該研究的比較分析。

1.2 方法

兩組患者均于蛛網膜下腔麻醉（腰麻）-連續硬脊膜外阻滯麻醉聯合麻醉下行肛腸手術，自L3～L4穿刺點位作硬膜外穿刺，見到腦脊液后給腰麻藥物，將2 ml濃度為0.5%的布比卡因推注至蛛網膜下腔，硬膜外置管備用。手術結束后沿切口皮下局部注射鎮痛藥物。對照組予以1%復方亞甲藍2 ml+羅哌卡因10 ml+注射用水5 ml混合液沿切口邊緣呈點狀注射，再往基底部注射，深度為2 mm，每次0.5 ml。在此基礎上，研究組術前24 h于右鎖骨下前胸壁無毛區貼敷丁丙諾啡透皮貼（Mundipharma GmbH；注冊證號：H20120558；規格5 mg/貼），72 h后去除。

1.3 觀察指標及判定標準

①比較兩組疼痛評分：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評分，總分評分10分，其中0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越劇烈；②比較兩組鎮靜評分：采用Ramsay鎮靜評分法（Ramsay Sedation Score,RSS），總分6分，其中6分為深睡，呼喚不醒；5分為入睡，呼叫反應遲鈍；4分為淺眠，可喚醒；3分為嗜睡，可敏捷執行指令；2分為清醒，安靜配合；1分為躁動難安。1、2分是鎮靜不全，2～4分是鎮靜滿意，5～6分是鎮靜過度；③比較兩組超敏C-反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、血漿皮質醇（cortisol,COR）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）等應激激素水平；④比較兩組頭痛、嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

研究組術后6、12及24 h的VAS評分均明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后Ramsay鎮靜評分比較

兩組術后6、12及24 h的Ramsay鎮靜評分均提示鎮靜滿意，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組應激激素水平比較

兩組在術后 6、12 h的hs-CRP、COR、TNF-α水平差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后24 h的hs-CRP、COGT、TNF-α水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組VAS評分比較 （，分）

表1 兩組VAS評分比較 （，分）

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h研究組 60 3.69±0.43 2.89±0.31 2.02±0.28對照組 60 4.30±0.56 3.21±0.43 2.85±0.40 t值 6.69 4.68 13.17 P值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較 （，分）

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較 （，分）

組別 例數 術后6 h 術后12 h 術后24 h研究組 60 2.94±0.62 3.20±0.45 2.71±0.29對照組 60 2.86±0.60 3.15±0.40 2.65±0.36 t值 0.72 0.64 1.01 P值 0.474 0.521 0.317

表3 兩組術后應激激素水平比較 （）

表3 兩組術后應激激素水平比較 （）

注：1）與同組術后6 h比較，P＜0.05；2）與同期對照組比較，P＜0.05。

組別/時間 例數 CRP/(mg/L) COR/(ng/ml) TNF-α/(ng/L)研究組 60 F值 55.91 177.03 64.36 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不良反應比較

研究組術后24 h出現頭痛1例，皮膚瘙癢3例，嘔吐3例，未出現呼吸抑制，不良反應發生率為11.67%，對照組術后24 h出現頭痛1例，嘔吐4例，呼吸抑制1例，皮膚瘙癢2例，不良反應發生率為13.33%，兩組不良反應發生情況相仿，組間差異無統計學意義（χ2=0.076，P=0.783）。

3 討論

肛腸手術術后疼痛是影響手術質量的重要因素之一，而肛腸手術術后疼痛主要有兩個來源[6-7]，一為手術切口痛，是由創口引起外周和內臟傷害性感受器敏化，導致其閾值降低，超閾值反應性增強，組織損傷而引起疼痛；另一原因為肛管直腸特殊的解剖生理功能，其齒線以下肛管組織由脊神經支配，受損組織釋放白三烯、乳酸、前列腺素、緩激肽及5-羥色胺等炎性致痛物質，從而引起疼痛。術后疼痛峰值在24 h內，可引起患者焦慮不安、煩躁等情緒，嚴重影響正常睡眠和休息，延遲創口愈合，不利于其術后恢復。故采取有效鎮痛措施緩解術后疼痛對患者早日恢復身體機能、回歸正常生活具有重要意義[8]。

亞甲藍注射液是一種神經末梢破壞劑，其主要藥理機制為通過低濃度注入對較小的神經纖維髓質產生可逆損害，而變性后的神經末梢纖維，其功能約30 d左右即可完全恢復[9-10]。但亞甲藍創面止痛起效時間緩慢，在手術麻醉藥的作用消退后有3～5 h的止痛空白期，在此期間內其可刺激創面周圍神經引起劇烈灼痛，患者常難以忍受。

丁丙諾啡為混合型阿片受體激動-拮抗劑，其與阿片受體結合牢固，解離緩慢，且對μ受體親和力強，有激動作用，對κ受體有拮抗作用，具有高效鎮痛、而呼吸抑制和戒斷癥狀輕的特點，應用前景廣闊[11]。術前24 h使用丁丙諾啡透皮貼，術后丁丙諾啡的血藥濃度已達峰值，有較好的止痛效果，恰好填補了術后手術麻醉藥效消失出現的止痛空白期，從而減輕患者肛周創面的灼痛，減輕患者痛苦。

而目前就丁丙諾啡透皮貼聯合復方亞甲藍注射液用于肛腸手術術后鎮痛的研究報道少見，鑒于此，本研究對其展開報道，以期為后續同類患者的治療奠定實踐基礎。本實驗數據顯示，研究組術后6、12及24 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），證實丁丙諾啡透皮貼聯合復方亞甲藍注射液用于術后鎮痛可降低疼痛感受，這與其對μ受體完全激動，而μ受體激活是內臟痛調節的重要一環有關。對比兩組患者不同時間節點Ramsay鎮靜評分，術后6、12及24 h評分均提示鎮靜滿意，差異無統計學意義（P＞0.05），表明聯合用藥和單用復方亞甲藍注射液具有相似鎮靜效果。對兩組孕婦術后6、12及24 h應激激素水平進行比較，兩組術后6、12 h的組間差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后24 h的hs-CRP、COR、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示該麻醉方案對患者術后應激反應的作用效果優于單用藥物。此外，兩組不良反應發生情況相仿，組間差異無統計學意義（P＞0.05），說明該麻醉方案安全性較高，是肛腸手術術后鎮痛方式的良好選擇之一。

綜上所述，丁丙諾啡透皮貼聯合復方亞甲藍注射液對肛腸手術患者術后鎮痛有良好效果，可明顯改善患者術后應激反應，且安全性較佳，值得臨床推薦。