磁共振彌散加權成像（DWI）聯合磁敏感加權成像（SWI）在肝硬化結節的應用*

張遠鴻，駱玉輝，陳雄釗，滕錄霞，黃祥輝

（廣東省鶴山市人民醫院 影像中心，廣東 鶴山 529700）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是發病率位居全球第6位的原發性惡性腫瘤[1]。在亞洲人群中，約有85%的肝細胞癌患者伴有肝硬化背景，將近20%的肝硬化患者發展為肝細胞癌[2-3]。肝硬化背景的肝細胞癌患者生成多經歷了肝硬化結節的多步癌變過程：由再生結節（regenerative nodule,RN）、低級不典型增生結節（low grade dysplastic nodule,LGDN）、高級不典型增生結節（high grade dysplastic nodule,HGDN）及小肝癌（small hepatocellular carcinoma,sHCC）等[4-5]。研究表明肝細胞癌預后極差，進展期肝細胞癌患者5年生存率小于12%[6]。本研究探討磁共振彌散加權成像（diffusion-weighted imaging,DWI）聯合磁敏感加權成像（susceptibility-weighted imaging,SWI）在肝硬化結節中的診斷價值，旨在更早發現癌前病變肝硬化再生結節、不典型增生結節及小肝癌等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料中，男19例，11例； 年 齡23～78 歲，平均（55.5±8.7）歲，均為病毒性肝炎肝硬化患者。主要癥狀為乏力、食欲減退、上腹不適、腹脹及體重減輕等。實驗室檢查13例患者甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）升高。排除標準：①磁共振禁忌者；②非病毒性肝炎肝硬化患者；③妊娠期及哺乳期女性；④合并血色素病的肝硬化結節等。研究經患者及其家屬知情同意，均自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

采用德國西門子公司的Magnetom Avanto1.5 T磁共振掃描儀進行常規T2W、T1WII、DWI序列、SWI序列及同反相位平掃等掃描。

掃描參數與掃描方法：以下序列均采用橫斷面掃描：層厚5～7 mm，層間距 1.0～1.8 cm， 視 場（field of view,FOV）380 mm×285 mm～380 mm×380 mm， 矩 陣192×144～256×320。① Flash T1WI同反相位：重復時間（time of repetition,TR）、回波時間（time of echo,TE）2.3 ms（反相位）及3.67 ms（同相位）；②SPAIR脂肪抑制T2WI：TR2 200 ms，TE 103 ms；③ DWI：選取 b 值 50 s/mm2，400 s/ mm2，800 s/mm2，TR1 600 ms，TE76 ms； ④ 2D- 磁 敏感加權成像（SWI）：TR150 ms，TE10 ms，激勵次數1。

所有序列掃描均依次從頭側至足側、背側至腹側掃描包括肝上緣至肝下緣的全部肝臟，可根據病灶位置適當調整掃描范圍。

1.3 資料分析

診斷預設肝硬化再生結節、不典型增生結節、小肝癌3種選項。SWI信號分類：①結節灶呈均勻高信號；②結節灶內部出現斑點狀高信號；③結節灶相對肝背景呈等或稍高信號；④結節灶呈均勻低信號。DWI/模數轉換器（analog-to-digital converter， ADC）圖（b值400/800 s/mm2）信號分類：①DWI呈均勻高或稍高信號/ADC圖呈低或稍低信號；②DWI呈等信號結節內見結節狀高或稍高信號/ADC圖等信號結節見結節狀低或稍低信號（結中結）；③DWI呈高或稍高信號/ADC圖呈高或稍高信號；④DWI呈等信號或低信號/ADC圖呈等或稍高信號。結果判定：①SWI①②③信號任意一種和DWI/ADC圖①②信號任意一種判定為小肝癌；②SWI①②③信號任意一種和DWI/ADC圖③④信號任意一種為不典型增生結節；③SWI④信號和/或DWI/ADC圖③④信號任意一種為肝硬化再生結節。

由3名高年資影像診斷醫師共同做出診斷，診斷預設小肝癌、不典型增生結節和肝硬化再生結節3個選項，最后影像診斷由兩名醫師分別診斷，若診斷結果不一致，則由第3位醫師再次診斷。

1.4 觀察指標

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性） ×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準確度=（真陽性+真陰性）/總例數×100%；誤診率=假陽性/真陽性×100%。

1.5 統計學方法

統計學處理采用SPSS 20.0軟件進行，計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比(%)表示,計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶部位、大小、形態情況

共30例患者36個病灶，11個位于肝左葉，24個位于肝右葉，1個位于肝尾葉。病灶直徑約5～30 mm。全部病灶呈圓形或類圓形。常規磁共振T1WI及T2WI信號均勻30個，不均勻6個，所有病灶邊界清楚。

2.2 DWI/ADC圖和SWI信號結果

DWI/ADC圖高或稍高信號/低或稍低5個，占13.89%；DWI呈等信號結節內見結節狀高或稍高信號/ADC圖等信號結節見結節狀低或稍低信號（結中結）1個，占2.78%；DWI呈高或稍高信號/ADC圖呈高或稍高信號2個，占5.56%；DWI呈等信號或低信號/ADC圖呈等或稍高信號28個，占77.78%。SWI結節灶呈均勻高信號2個，占5.56%；SWI呈結節灶內部出現斑點狀高信號1個，占2.78%；SWI呈結節灶相對肝背景呈等或稍高信號3個，占8.33%；SWI呈結節灶呈均勻低信號30個，占83.33%。

2.3 病理診斷結果

對30例患者進行常規磁共振檢測和病理診斷發現36個病灶：常規磁共振檢測直徑在0.3～1.0 cm，T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈低信號為主；病理上供血仍以門靜脈為主，不伴有孤行動脈被認為肝硬化再生結節（RN），共計21個。

符合常規磁共振檢測直徑大于1.0 cm，在T1WI上呈高信號，在T2WI上呈等、低信號以及病理學上細胞異型性明顯增多，逐步過渡到以動脈供血為主孤行動脈的數量逐漸增加的特性共計9個，為不典型增生結節（DN）。

常規磁共振檢測在T1WI多呈等、低信號，但有時也可呈稍高信號，在T2WI上大多呈稍高信號；在病理學上主要由動脈供血、病灶內孤行動脈的數量明顯增加，具有快進快出的表現，病灶出現間質浸潤被診斷為小肝癌（sHCC），共計6個。見表1。

2.4 影像診斷結果

磁共振彌散加權成像（DWI）聯合磁敏感加權成像（SWI）診斷肝硬化再生結節（RN）19個，不典型增生結節（DN）8個，小肝癌（sHCC）5 個。肝硬化再生結節準確率為90.48%，靈敏度為70.59%，特異度為53.85%，2個肝硬化再生結節病灶診斷為不典型增生，誤診率9.52%；不典型增生結節準確率88.89%，靈敏度為71.43%，特異度為60.00%，1個不典型增生結節病灶診斷為小肝癌，誤診率11.11%；小肝癌準確率83.33%，靈敏度為75.00%，特異度為50.00%，1個小肝癌病灶誤診為不典型增生結節，誤診率16.67%。見表1。

表1 DWI聯合SWI診斷結果與病理結果

3 討論

肝癌的影像學早期診斷主要有超聲造影、計算機斷層掃描（computed tomography,CT）、磁共 振 成 像（magnetic resonance imaging,MRI） 增強掃描及數字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）。常規影像學診斷肝癌主要根據肝癌的肝動脈與門靜脈血供改變提供診斷信息[7-8]。目前，磁共振檢查（MRI）是在肝硬化背景下鑒別小肝癌與癌前結節的重要手段之一[9]。隨著MR硬件和軟件技術的不斷完善和開發，功能成像逐漸成為研究的熱點。彌散加權成像（diffusionweighted imaging,DWI）是一種將宏觀流動相位位移成像原理應用于顯微水平的功能成像技術，對分子布朗運動較為敏感，可以無創反映活體組織的功能狀態[10]。磁敏感加權成像（susceptibilityweighted imaging,SWI）是一種新興的MRI技術，它以T2*為基礎，通過利用相位信息增加組織間磁敏感物質的圖像對比，對靜脈血管、出血及鐵等物質均極為敏感[11-12]。

本研究分析磁共振彌散加權成像（DWI）聯合磁敏感加權成像（SWI）在肝硬化結節中的信號變化。肝硬化再生結節準確率為90.48%，靈敏度為70.59%，特異度為53.85%，誤診率9.52%；不典型增生結節準確率88.89%，靈敏度為71.43%，特異度為60.00%，誤診率11.11%；小肝癌準確率83.33%，靈敏度為75.00%，特異度為50.00%，誤診率16.67%。初步驗證了DWI聯合SWI對肝硬化背景下小肝癌（sHCC）與癌前病變不典型結節（DN）、肝硬化再生結節（RN）的鑒別診斷價值，提高了小肝癌的早期診斷準確率、靈敏度和特異度。對造影劑過敏者、嚴重肝腎功能不全者、短期內需要多次復查者以及拒絕造影劑檢查等患者具有較高的應用價值。

綜上所述，磁共振彌散加權成像（DWI）聯合磁敏感加權成像（SWI）對肝硬化背景下小肝癌（sHCC）與癌前病變不典型結節（DN）及肝硬化再生結節（RN）的具有較高的鑒別診斷價值，且較傳統的超聲造影、CT、MRI增強掃描及DSA技術適用人群范圍更廣，在臨床上具有較高的應用價值，值得進行大力推廣。