維庫溴銨聯合麻醉劑用于重癥神經疾病經皮氣管切開術效果觀察*

黃雪敏，李大亮，蒙自杰，岑樹坤

（廣西賀州市賀州廣濟醫院 重癥醫學科，廣西 賀州 542899）

神經重癥患者已經成為重癥醫學科常見疾病之一，患者多病情危重，發病急，病情變化迅速，隨著疾病進一步發展累積患者呼吸中樞，常常需要建立人工氣道。早期氣管切開便于氣道管理及降低肺部感染發生率[1-4]，經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy,PDT）是目前最常用的方法。與傳統氣管切開術相關比，PDT具有操作簡單、快捷、創傷小及并發癥少等優勢，但仍存在一定不足，在操作過程中因引導鋼絲觸碰支氣管隆突時容易引起反復嗆咳，使得血壓升高、心率加快及胸腔壓力增高導致靜脈回流障礙，靜脈壓升高，有術中出血量增加以及誘發心律失常風險。維庫溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，不引起心率增快，減少咳嗽反射，觀察選取2016年6月- 2018年1月在本科重癥神經疾病使用庫溴銨聯合麻醉劑用于經皮擴張氣管切開術（PDT）的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對象選取2016年6月- 2018年1月本科重癥神經疾病患者行經皮擴張氣管切開術40例，入組標準：①年齡20～85歲，男女不限；②本院電子計算機斷層掃描（comuputed tomography,CT）確診；③格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）≤8分；④未合并其他致死性疾病或損傷；⑤無雙側瞳孔散大。排除標準：有氣管切開手術史；頸椎骨質、局部頸部軟組織感染、頸部腫物及淋巴結轉移癌，無出凝血功能障礙。隨機分成兩組。觀察組20例；對照組20例。兩組在性別、年齡、急性生理和慢性健康評分（acute physiology and chranic health evaluation,APACHE II）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

經皮氣管切開術采用導絲擴張鉗技術，選用深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的氣管切開插管包。術前使用維庫溴銨聯合麻醉劑行經皮擴張氣管切開術為觀察組，20例；術前僅用麻醉劑為對照組，20例，方法：觀察組術前靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，操作方法：患者取仰臥位，肩下墊枕，頸部略過伸，充分暴露手術位置，選取頸正中2、3氣管環水平為穿刺點，常規消毒、鋪巾，使用利多卡因局部麻醉，以穿刺點為中心做1.0～1.5 cm頸部橫切口，助手將氣管插管導管退至環狀軟骨水平以上，氣管插管刻度距離門齒約18 cm，于切口正中用帶鞘穿刺針穿刺氣管，回抽見大量氣泡，證明鞘管在氣管內，經鞘管置入J形金屬導絲，退出穿刺針鞘管，沿導絲置入軟組織擴張器至氣管內擴張，退出擴張器后再沿導絲置入擴張鉗，分兩次擴張，分別擴大頸前軟組織創道及氣管前壁創口，順導絲置入氣管導管，經氣管導管吸痰及血液，并證明氣管導管位于氣管內，導管氣囊充氣并固定導管。對照組：術前靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg后操作方法同上。

1.3 評價指標

比較兩組患者操作時間、術中出血量、心率變化、血壓變化、術中大出血量（＞50 ml）、術后皮下氣腫、氣胸、食管損傷、遲發性大出血（＞50 ml）、切口感染及器官軟化塌陷等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別構成、術前GCS評分、急性生理和慢性健康評分（APACHE II）方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組手術情況比較

兩組手術操作時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術中出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組心率（heart rate,HR）、血壓變化的比較取平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率的差值作為兩組觀察指標波動幅度，觀察組波動幅度：心率（12.0±3.5）bpm，平均動脈壓（6.0±5.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對照組波動幅度：心率（23.0±2.8）bpm，平均動脈壓（20.0±2.4） mmHg；觀察組與對照組心率、血壓波動幅度比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較

術中及術后并發癥發生率比較，觀察組術中及術后并發癥發生率為5%，對照組為15%，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表 3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術情況比較 （）

表2 兩組手術情況比較 （）

組別 例數 手術操作時間/min 術中出血量/ml HR/bpm MAP/mmHg對照組 20 15.78±4.64 8.58±2.83 23.0±2.8 20.0±2.4觀察組 20 14.56±3.18 4.28±1.26 12.0±3.5 6.0±5.4 t值 1.0965 2.743 5.5638 4.8742 P值 0.512 0.039 0.015 0.039

表3 兩組并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

近年來，隨著社會經濟發展，嚴重顱腦創傷患者呈明顯上升趨勢，在創傷患者當中其發病率已占第二位，是致殘率最高的疾病，同時其病死率也高達30%～50%。隨著我國人口老齡化的到來，腦出血、腦梗死等各種神經卒中也逐步成為影響我國人民健康、危及生命的主要疾病，神經重癥患者已經成為重癥醫學科常見疾病之一。神經重癥患者多病情危重，發病急，病情變化迅速，常伴明顯顱內壓增高，嘔吐、誤吸，容易引起吸入性肺炎的發生，同時有嚴重意識障礙、腦干反射消失，容易導致舌根后墜堵塞氣道引起窒息，導致體內二氧化碳分壓升高，氧分壓下降，致使腦組織發生代謝性酸中毒，影響其他器官則進一步損傷呼吸系統，造成嚴重惡性循環，加重腦缺氧損傷。隨著疾病進一步發展累積呼吸中樞，常常需要建立人工氣道呼吸機輔助呼吸保持機體氧供，長時間機械通氣也容易導致呼吸機相關性肺炎的發生，一旦發生肺部感染，神經重癥患者病死率將明顯增加，嚴重影響其預后[5]，故人工氣道的建立與氣道管理在神經重癥患者中具有極其重要的地位，氣管切開術則是神經重癥患者建立人工氣道的一種常用方法，早期行氣管切開術可以及時清除患者呼吸道分泌物，改善其呼吸功能，提升患者血氧飽和度，及時糾正酸堿平衡失調，降低肺部感染發生率[1-4]。傳統氣管切開術主要在可視狀態下操作，雖然手術視野開闊，但是創傷大，切口長，極易產生并發癥，不利于術后恢復[6]。經皮擴張氣管切開術（PDT）作為一種新型氣管切開方式越來越被人們關注[7]。國內學者[8-9]研究顯示與傳統氣管切開朮相關比，PDT具有操作簡單、快捷、創傷小及并發癥少等優勢，國外亦有學者研究[10-11]顯示PDT安全、有效，較傳統氣管切開操作時間短，感染發生率低、術后并發癥發生率低；Polderman等[12]研究顯示，經皮氣管切開術還可降低切口感染率及結痂不良的比例。此外，國內學者[13]對經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在神經重癥患者中應用的對比研究以及經皮氣管切開術在神經重癥醫學科中的臨床應用發現，與傳統氣管切開術相比，可在床邊操作、手術切口小、操作時間短、術中出血量少、拔除氣管套管后切口愈合時間短及并發癥發生率低。國外在神經危重患者的應用逐漸普遍[14]。但其亦存在一定不足，對經皮氣管切口并發癥回顧性分析表明其常見并發癥為：出血、甲狀腺損傷、無明顯原因滲血、氣管狹窄、氣管后壁損傷、皮下氣腫及心律失常等[15-16]。在行經皮氣管切開操作過程中因引導鋼絲觸碰支氣管隆突時容易引起反復嗆咳，使得血壓升高及胸腔壓力增高導致靜脈回流障礙，靜脈壓升高，均會加重手術切口出血以及誘發心律失常，其發生機制考慮為疼痛及嗆咳刺激交感或副交感神經，導致交感-腎上腺系統興奮，血中兒茶酚胺釋放增加，血壓升高，心率加快，心肌耗氧增加[17]。另外血壓升高以及血壓大幅度波動對高血壓腦出血患者可加重血腫擴大[18]；對重型顱腦外傷患者血壓升高可使顱內壓急劇升高誘發腦疝風險，需要加大鎮痛、鎮靜劑用量，然而加大鎮痛、鎮靜藥用量對老年及心肺功能不全患者會加重緩慢型心律失常及發生低血壓風險，低血壓后腦灌注壓下降致腦缺血缺氧，加重腦水腫及繼發性腦損傷，有學者研究[19]，低血壓是顱腦損傷繼發動脈性腦梗死的獨立危險因素，故如何在經皮氣管切開術中減少手術應激、減少循環波動成為減少手術切口出血及其他并發癥發生的關鍵。

本研究結果顯示，使用維庫溴銨聯合麻醉劑進行經皮擴張氣管切開術，手術時間、術中出血量、術中心率、血壓波動小于對照組，術中、術后并發癥發生率低于對照組。維庫溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經末梢與橫紋肌之間的傳導。靜脈注藥0.08～0.10 mg/ kg 1 min內顯效，3～5 min達高峰，維持時間30～90 min。由于維庫溴銨不引起心率增快，故適用于心肌缺血及心臟病患者。行PDT前使用維庫溴銨聯合麻醉劑減少躁動、疼痛刺激及呼吸肌膈肌收縮引起的咳嗽反射，減少了應激性高血壓的發生，使術中出血量減少，心率、血壓波動不明顯，減少心律失常的發生。本研究發現術前僅予靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg麻醉容易出現低血壓及緩慢型心律失常，在操作過程中引導鋼絲觸碰支氣管隆突時均引起反復嗆咳，心率、血壓波動高于觀察組，血壓的高低對腦出血早期血腫增大獨立相關[20-21]；觀察組使用維庫溴銨肌松后嗆咳發生率低、程度輕同時減少鎮痛、鎮靜劑劑量為半量即咪達唑侖注射液0.05 mg/kg、芬太尼0.001 mg/kg，亦可達到麻醉效果，還減少低血壓發生。

綜上所述，維庫溴銨聯合麻醉劑用于重癥神經疾病經皮氣擴張管切開術可減少術中心率、血壓的大幅度波動，減少心律失常發生，另一方面可減少麻醉劑用量，從而減少術中出現心率下降及低血壓風險。但是由于本研究樣為單中心隨機對照研究，樣本例數較少，證據強度不足，因此仍需多中心大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。