鏡像療法在偏側(cè)忽略患者功能恢復(fù)中的應(yīng)用

華艷 姜從玉 白玉龍

摘 要 偏側(cè)忽略是腦卒中后患者的常見(jiàn)功能障礙之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而現(xiàn)對(duì)偏側(cè)忽略的治療選擇有限且療效均不明顯。近年來(lái)，鏡像療法開(kāi)始用于偏側(cè)忽略患者的功能恢復(fù)，本文就其療效及可能的作用機(jī)制作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 鏡像療法 偏側(cè)忽略 療效 機(jī)制

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）09-0003-04

Mirror therapy in patients with unilateral neglect： a systematic review*

HUA Yan**， JIANG Congyu， BAI Yulong***

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Unilateral neglect is a common functional disorder in patients after stroke， and may seriously affect the quality of life of patients. At present， the treatment of unilateral neglect is limited and ineffective at home and abroad. In recent years， mirror therapy has been used for the functional recovery in patients with unilateral neglect. This article aims to summarize its efficacy and possible mechanism.

KEY WORDS mirror therapy； unilateral neglect； effect； mechanism

偏側(cè)忽略（unilateral neglect）也被稱為半側(cè)忽略，是指患者對(duì)病灶對(duì)側(cè)（常見(jiàn)的是左側(cè)）空間的刺激對(duì)象、事件等存在注意障礙[1]。偏側(cè)忽略在腦卒中后患者中很常見(jiàn)，有研究表明約70%的右側(cè)半球損傷和49%的左側(cè)半球損傷患者伴有偏側(cè)忽略[2]。偏側(cè)忽略的發(fā)生可能與頂下小葉、額葉顳頂聯(lián)合區(qū)等結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)[3]，其在臨床上多表現(xiàn)為患者對(duì)半側(cè)空間中的刺激的反應(yīng)變慢或無(wú)感知，且這種表現(xiàn)在雙側(cè)刺激同時(shí)存在時(shí)更為明顯。偏側(cè)忽略的常見(jiàn)類(lèi)型包括視空間（空間、對(duì)象等）忽略、聽(tīng)覺(jué)（聲源定位、雙耳聽(tīng)力）忽略、軀體感覺(jué)忽略（觸覺(jué)“消失”）和運(yùn)動(dòng)忽略（使用減少）[4]。存在偏側(cè)忽略的患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較慢，康復(fù)治療的效果較差。目前，偏側(cè)忽略的治療方法主要有藥物治療和康復(fù)治療，其中藥物治療主要使用多巴胺和去甲腎上腺素能激動(dòng)劑等，但系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)它們的療效并不確切[5]；康復(fù)治療方法主要包括右眼遮蔽[6]、棱鏡適應(yīng)[7]、感覺(jué)訓(xùn)練[8]、運(yùn)動(dòng)及平衡訓(xùn)練[9]、音樂(lè)療法[10]、針灸治療[11]、前庭電刺激治療[12]、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療[8]和使用虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)治療[13]等，但療效均不明顯。

鏡像療法（mirror therapy）通過(guò)在患者患側(cè)鏡中展現(xiàn)其健側(cè)肢體的影像，讓患者誤認(rèn)為是患肢在活動(dòng)，從而促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。鏡像療法最早由Ramachandran等[14]于1995年提出，用于治療截肢后幻肢痛。1998年Altschuler[15]首次將鏡像療法用于腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療，之后相關(guān)研究陸續(xù)展開(kāi)。經(jīng)二十多年的發(fā)展，作為一種較新的康復(fù)治療方法，鏡像療法的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，從最初治療幻肢痛逐步擴(kuò)展到腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、腦性癱瘓、甚至骨折的康復(fù)治療，并均見(jiàn)有一定的療效。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外都開(kāi)展了鏡像療法用于偏側(cè)忽略康復(fù)治療的臨床研究，本文就此作一概要介紹。

1 鏡像療法對(duì)偏側(cè)忽略患者忽略癥狀的療效

1.1 不同干預(yù)時(shí)間的療效

近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)鏡像療法用于偏側(cè)忽略患者康復(fù)治療的臨床研究越來(lái)越多，其中部分研究者對(duì)鏡像療法的干預(yù)時(shí)間與療效之間的關(guān)系進(jìn)行了一些研究。Dohle等[16]將20例偏側(cè)忽略患者隨機(jī)分為2組，分別給予鏡像療法治療和常規(guī)肢體訓(xùn)練，干預(yù)時(shí)間均為6周。采用行為忽略測(cè)試（Behavioral Inattention Test）評(píng)估患者忽略癥狀的嚴(yán)重程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療患者忽略癥狀的改善程度明顯好于對(duì)照組患者，提示鏡像療法治療或可改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀。為進(jìn)一步探究短期鏡像療法治療可否改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀，Moustapha等[17]開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)、交叉、對(duì)照研究，將8例偏側(cè)忽略患者隨機(jī)分為2組，分別給予鏡像療法和無(wú)鏡子的相同裝置的治療，1周后2組的治療方法互換，干預(yù)時(shí)間合計(jì)為2周。采用二等分測(cè)試和劃消測(cè)試評(píng)估患者忽略癥狀的嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，鏡像療法治療可明顯改善患者的二等分測(cè)試成績(jī)，而對(duì)照組患者治療前后的二等分測(cè)試、劃消測(cè)試成績(jī)均無(wú)明顯變化，提示短期鏡像療法治療便對(duì)偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀有一定的改善作用。隨后，Pandian等[18]開(kāi)展了一項(xiàng)長(zhǎng)期鏡像療法治療研究，將48例偏側(cè)忽略患者隨機(jī)分為2組，分別給予鏡像療法和無(wú)反光的鏡子裝置的治療，干預(yù)時(shí)間均為4周，隨訪期為6個(gè)月。采用星星刪除測(cè)試、二等分測(cè)試和圖片識(shí)別測(cè)試評(píng)估患者忽略癥狀的嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，不管是治療4周后，還是在隨訪3和6個(gè)月時(shí)，鏡像療法治療組患者的星星刪除測(cè)試、二等分測(cè)試和圖片識(shí)別測(cè)試成績(jī)均較對(duì)照組患者明顯改善，提示鏡像療法治療能較好地改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀，且有長(zhǎng)期效果。不過(guò)，亦有研究者認(rèn)為，鏡像療法治療偏側(cè)忽略的療效不佳。Tyson等[19]將偏側(cè)忽略患者分為試驗(yàn)組（只給予上肢鏡像療法治療）和對(duì)照組（只給予下肢肢體訓(xùn)練），干預(yù)4周后的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的忽略癥狀較對(duì)照組患者有所改善，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 不同干預(yù)方式的療效

除對(duì)鏡像療法干預(yù)時(shí)間的相關(guān)研究外，部分研究者也對(duì)鏡像療法的干預(yù)方式進(jìn)行了研究。Thieme等[20]開(kāi)展了一項(xiàng)個(gè)體鏡像療法和團(tuán)隊(duì)鏡像療法治療的對(duì)照研究，他們將14例偏側(cè)忽略患者隨機(jī)分為3組，其中個(gè)體鏡像療法治療組患者由治療師對(duì)患者給予一對(duì)一的指導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)鏡像療法治療組患者則由1位治療師同時(shí)指導(dǎo)2 ～ 6例患者，對(duì)對(duì)照組患者則用木板代替鏡子進(jìn)行治療，干預(yù)時(shí)間均為5周。采用星星刪除測(cè)試評(píng)估患者忽略癥狀的嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，個(gè)體鏡像療法治療組患者的忽略癥狀較對(duì)照組患者明顯改善，而團(tuán)隊(duì)鏡像療法治療組的療效介于個(gè)體鏡像療法治療組和對(duì)照組之間，但與這兩組療效的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示個(gè)體鏡像療法治療可能獲得更好的療效。董繼革[21]評(píng)估了鏡像療法治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的臨床效果，他將30例偏側(cè)忽略患者隨機(jī)分為2組，分別給予鏡像療法治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練和常規(guī)作業(yè)療法治療，干預(yù)時(shí)間均為6周。采用凱瑟林-波哥量表（Catherine-Bergego Scale）評(píng)估患者忽略癥狀的嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，鏡像療法治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練患者的忽略癥狀較對(duì)照組患者明顯改善，提示鏡像療法治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練用于偏側(cè)忽略治療可獲得更好的療效。

2 鏡像療法對(duì)偏側(cè)忽略患者上肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的改善作用

1999年，Altschuler等[22]將鏡像療法用于腦卒中后患者的康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)鏡像療法治療可明顯增強(qiáng)偏癱患者的患肢肌力，提高其日常活動(dòng)能力。之后，相關(guān)研究陸續(xù)展開(kāi)。2013年，Thieme等[23]進(jìn)行了文獻(xiàn)分析，共納入28項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，合計(jì)包括898例腦卒中后患者，發(fā)現(xiàn)鏡像療法治療可明顯改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

Wu等[24]開(kāi)展的一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療不僅可改善腦卒中后患者的運(yùn)動(dòng)功能，且也能改善他們的感覺(jué)功能，尤其是改善溫度覺(jué)。Dohle等[16]開(kāi)展的研究采用Fugl-Meyer評(píng)估量表評(píng)估偏側(cè)忽略患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、輕觸覺(jué)、本體感覺(jué)和疼痛等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡像療法治療患者的手指功能及輕觸覺(jué)較對(duì)照組患者明顯改善，而本體感覺(jué)和疼痛評(píng)分則與對(duì)照組患者與無(wú)明顯差異，提示鏡像療法治療或可改善偏側(cè)忽略患者的患側(cè)手指運(yùn)動(dòng)功能及輕觸覺(jué)。董繼革[21]開(kāi)展的研究也發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療可明顯提高偏側(cè)忽略患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常活動(dòng)能力。

3 鏡像療法改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀及上肢運(yùn)動(dòng)功能的可能機(jī)制

已有研究表明，偏側(cè)忽略患者忽略癥狀的改善可促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的提高[25]，而患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的提高也能反過(guò)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)忽略癥狀的改善[9]。不過(guò)，目前有關(guān)鏡像療法治療可改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀及肢體運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制尚不明確，可能涉及以下幾個(gè)方面。

1）鏡像神經(jīng)元（mirror neuron） 鏡像神經(jīng)元是指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行某一任務(wù)或觀察其他個(gè)體執(zhí)行同一任務(wù)時(shí)均發(fā)放沖動(dòng)的神經(jīng)元[26]，由Rizzolatti等[27]首先發(fā)現(xiàn)，且其存在已得到使用肌電圖、腦磁圖、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)和功能性磁共振成像術(shù)等檢測(cè)（查）的大量研究的證實(shí)[28]。鏡像神經(jīng)元分布于不同腦區(qū)，彼此之間構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。鏡像神經(jīng)元主要分布在枕葉、顳葉、頂葉視覺(jué)相關(guān)區(qū)域以及頂下小葉、中央前回和額下回后部等區(qū)域[29-30]，而與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)主要包括頂下小葉、額葉顳頂聯(lián)合區(qū)、丘腦、基底節(jié)和內(nèi)囊等區(qū)域[3]，其中頂下小葉既是涉及空間注意功能的關(guān)鍵腦區(qū)，又是與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)[31-32]。鏡像神經(jīng)元分布的腦區(qū)和與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)部分重疊并相互影響[33]，故鏡像療法治療可讓偏癱患者通過(guò)觀察健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)而誤認(rèn)為是患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，從而激活患側(cè)腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，進(jìn)而激活與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)，由此促進(jìn)忽略癥狀的改善及患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的提高。此外，亦有研究提示，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活可能與谷氨酸及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，從而促進(jìn)大腦的可塑性改變[34-35]。

2）視覺(jué)反饋 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示，視覺(jué)系統(tǒng)觀察到的某種行為可直接反映至該行為的運(yùn)動(dòng)代表區(qū)中[36]。在腦卒中后患者中開(kāi)展的研究也得到了相似的結(jié)論：當(dāng)腦卒中后患者觀察到鏡面反射的單手運(yùn)動(dòng)像時(shí)，視覺(jué)信息會(huì)進(jìn)入皮質(zhì)，進(jìn)而激活運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)[37]。因此，鏡像療法治療可讓偏側(cè)忽略患者通過(guò)觀察、模仿鏡像中健側(cè)肢體的活動(dòng)來(lái)刺激患側(cè)皮質(zhì)中的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)代表區(qū)，影響運(yùn)動(dòng)代表區(qū)的電活動(dòng)和興奮性，從而促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高，并進(jìn)一步促進(jìn)忽略癥狀的改善。

3）運(yùn)動(dòng)通路易化 雙側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)大腦皮質(zhì)的去抑制作用[38]，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高。鏡像療法治療可讓偏側(cè)忽略患者通過(guò)進(jìn)行“雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”來(lái)達(dá)到類(lèi)似健側(cè)和患側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)的效果，通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練、刺激，下調(diào)皮質(zhì)中的抑制信號(hào)，增強(qiáng)患側(cè)皮質(zhì)中的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，從而促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高。

4 小結(jié)

綜上所述，鏡像療法治療偏側(cè)忽略患者有益且有長(zhǎng)期效果。不過(guò)，已有的相關(guān)研究存在以下問(wèn)題：①樣本量較少，尚不足以證實(shí)鏡像療法治療對(duì)偏側(cè)忽略患者肯定有效。②入組患者的病程各異，從發(fā)病2 d至3個(gè)月不等，而部分偏側(cè)忽略患者可自愈，病程差異較大可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。另外，患者年齡和病灶位置的不同亦可能影響研究結(jié)果。③療效評(píng)估方法不統(tǒng)一，研究結(jié)果可能存在偏差。對(duì)此，非常期待國(guó)內(nèi)外今后開(kāi)展有更高質(zhì)量的臨床研究。另外，關(guān)于鏡像療法治療可改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀及肢體運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制，現(xiàn)只有幾種假說(shuō)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。但不可否認(rèn)的是，對(duì)偏側(cè)忽略治療，鏡像療法可能是一種有潛力的治療方法。

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